В Московском центре международной торговли с 10 по 13 апреля 2017 года состоялся Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», который ежегодно организует медицинскую площадку для обмена опытом, демонстрации новых достижений в научной и клинической практике, для предоставления информации о современных тенденциях в медицине, для обсуждения принципов и методов лечения, основанных на доказательной базе. В этом году конгресс посетили около 9000 участников со всей России, около 1000 из них прошли обучение в школах для специалистов.
В рамках конгресса прошел нейросаммит, на котором обсуждались актуальные вопросы нейрогериатрии, нейрокогнитивных расстройств, кардионеврологии, пароксизмальных состояний, а также проблемы детской неврологии.
В последний день конгресса у участников саммита была возможность посетить междисциплинарный симпозиум «Когнитивные и двигательные нарушения в практике невролога и терапевта: актуальные вопросы на стыке специальностей», который собрал врачей: неврологов, кардиологов, терапевтов и эндокринологов. Открывала симпозиум к.м.н., психотерапевт ГБУЗ «Центр паллиативной медицины» О.В. Матвиевская. В начале своего сообщения на тему «Коррекция нейропсихологических расстройств у пациентов с когнитивным дефицитом» докладчик отметила, что большинство пациентов, с которым приходится сталкиваться врачам как амбулаторного, так и стационарного звена, люди пожилого возраста, которые имеют множество коморбидных состояний, в том числе и нейропсихологические расстройства, влияющие на характер жалоб и частоту посещения врача этими пациентами. Докладчик напомнила участникам симпозиума, что к основным нейропсихологическим расстройствам в общемедицинской практике относятся астения, тревога, депрессия, боль, бессонница и нарушение памяти. Далее О.В. Матвиевская остановилась на высших мозговых функциях, продемонстрировала врачам основные медиаторы нервной системы и механизмы регуляции высшей психической деятельности.
В продолжение своего доклада О.В. Матвиевская привела врачам основные причины назначения антидепрессантов в общемедицинской практике, разобрала основные ошибки терапии депрессии, продемонстрировала критерии депрессии, а также основные группы антидепрессантов. Докладчик обратила внимание врачей на преимущества селективных антидепрессантов, к которым относятся хороший профиль переносимости, быстрота наступления терапевтического эффекта (7–14 дней),минимум лекарственных взаимодействий, высокая эффективность при минимальных дозах и удобный способ приема. К таким препаратам сбалансированного действия относится селективный ингибитор обратного захвата норадреналина и серотонина, антидепрессант тройного действия «Венлаксор», обладающий дозозависимым влиянием на 3 типа нейромедиаторных систем: доза 75–125мг/сутки влияет на серотониновые рецепторы, 125–225мг/сутки – на норадреналиновые рецепторы, а доза 225–375мг/сутки – на дофаминовые рецепторы.
Следующая часть доклада была посвящена терапии инсомнии. О.В. Матвиевская продемонстрировала участникам широкий диапазон факторов, влияющий на качество сна, а также остановилась на терапии инсомнии, при которой используют препараты безнодиазепинового и небензодиазепинового ряда. Как известно, препараты безнодиазепинового ряда обладают широким спектром побочных эффектов, оказывают сильный седативный эффект, вызывают привыкание рецепторов, обладают синдромом отмены. Докладчик обратила внимание врачей на оптимальное снотворное средство небензодиазепинового ряда для лечения любых видов бессонницы – сомнол, который обеспечивает физиологический сон, не вызывает зависимости, привыкания и синдрома отмены, исключает ранние пробуждения и дневную сонливость. Действие препарата начинается через 15 минут после приема и продолжается восемь часов.
В заключительной части доклада О.В. Матвиевская отметила, что у пациентов пожилого возраста зачастую сложно дифференцировать депрессию от когнитивных нарушений и деменции. Поэтому, когда на протяжении длительного времени сохраняется большой спектр разнообразных жалоб, трудно поддающихся терапии, врачу стоит провести скрининг на наличие у пациента когнитивных нарушений. К препаратам, замедляющим когнитивные нарушения, относится мемантин (Тингрекс) – неконкурентный антагонист глутаматных NMDA-рецепторов, который тормозит глутаматергическую нейротрансмиссию и прогрессирование нейродегенеративных процессов и оказывает нейромодулирующее действие. Докладчик отметила преимущества длительной терапии мемантином у пожилых пациентов, хорошую переносимость и небольшой спектр побочных эффектов. В заключение О.В. Матвиевская подчеркнула, что если у пациента на приеме отмечаются какие‑либо аффективные нарушения, болевой синдром или нарушение памяти, то подход к этому пациенту должен быть комплексным.
Доклад на тему «Хроническая ишемия мозга: фокус на цитопротекцию» к.м.н., старший научный сотрудник отдела нейрореабилитации ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации» В.Н. Шишкова начала с определения хронической ишемии мозга (ХИМ) и причин ее вызывающих, остановилась на вопросе терминологии, механизме развития ХИМ, а также напомнила врачам, что в зависимости от основной причины выделяют атеросклеротическую, гипертоническую и смешанную ХИМ. Далее В.Н. Шишкова напомнила врачам о том, как происходит развитие ХИМ при артериальной гипертензии (АГ), как поражаются органы-мишени и какие при АГ наблюдаются цереброваскулярные осложнения.
Следующая часть сообщения В.Н.Шишковой была посвящена особенностям атеросклеротического поражения артерий сердца и головного мозга. Докладчик отметила, что изменение перфузионного давления и редукция объемного церебрального кровотока на 20–25% вызывает расстройство когнитивных функций уже через шесть месяцев и у такого пациента появляется целый спектр жалоб, маскирующих сниженный когнитивный дефицит: чувство чрезмерного напряжения, быстрая утомляемость, угнетенное настроение, общая тревога и т.п. В.Н. Шишкова подчеркнула, что к выбору терапии коморбидного пациента нужен разумный подход, который предполагает патогенетическую терапию, безопасность использования, отсутствие негативного лекарственного взаимодействия, хорошую переносимость, многофакторное влияние, доказанный эффект, легкость титрования дозы и позитивный эффект комбинированной терапии.
Всем этим требованиям, как отметила докладчик, отвечает милдронат – оригинальный препарат мельдония, который имеет множество точек приложения в патогенезе ХИМ: это не только влияние на системные факторы, но и увеличение синтеза АТФ, снижение ацидоза, улучшение механизмов синаптической передачи и ауторегуляции мозгового кровотока. Мельдоний, являясь аналогом гамма-бутиробетаина, блокирует синтез карнитина и тем самым предотвращает перенос свободных жирных кислот через мембрану митохондрий и оптимизирует утилизацию глюкозы в цикле трикарбоновых кислот и синтез АТФ. С другой стороны, препарат является активатором ацетилхолинергических рецепторов и индуктором оксида азота, снижает тромбоцитарный сладж, увеличивает эластичность эритроцитов, улучшая микрогемоциркуляцию. Все эти механизмы способствуют профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Милдронат, обладая антиоксидантным, вазотропным и нейропротективным действием, улучшает кровоснабжение и нормализует функции мозга. Докладчик привела большую доказательную базу эффективности и безопасности использования милдроната у пациентов с ИБС и ХИМ, продемонстрировала положительное влияние препарата на когнитивные функции и безопасный профиль использования у пациентов старше 75 лет. В заключение В.Н. Шишкова привела схему назначения милдроната при остром и хроническом нарушении кровоснабжения: рекомендовано использование препарата в дозе 1000мг в день (по 500мг два раза).
Закрывала симпозиум председатель, профессор кафедры неврологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Э.Ю. Соловьева. Свой доклад на тему «Холинергическая терапия в восстановительном периоде инсульта» Э.Ю. Соловьева начала с эпидемиологии постинсультной инвалидизации в стране. Далее профессор напомнила участникам об особенностях постинсультного периода, продемонстрировала локализацию функций и функциональные блоки головного мозга в обеспечении когнитивных функций. Более подробно докладчик остановилась на патохимических и молекулярных основах развития когнитивных расстройств. Профессор отметила, что когнитивная деятельность человека обеспечивается активностью церебральных нейротрансмиттерных систем, а патохимические основы развития когнитивных расстройств связаны с нарушением нейромедиации ацетилхолина (АцХ), что выражается в снижении устойчивости внимания. Профессор также напомнила, что в метаболизме АцХ участвует фермент ацетилхолинэстераза (АХЭ), а антихолинэстеразные препараты (АХЭП) в неврологической практике используют для активации процессов регенерации и реиннервации при заболеваниях периферической и центральной нервной системы. Эффект этих препаратов приводит к усилениюдействия АцХ. Профессор подчеркнула, что ингибирование холинэстераззамедляет образованиефрагментов белкового предшественника бета-амилоида, накопление которого приводит к формированию амилоидных бляшек, являющихся одним из главных патологических признаков болезни Альцгеймера. Как отметила Э.Ю. Соловьева, назначение АХЭП в постинсультном периоде может способствовать ускорению темпов восстановления двигательных функций за счет нормализации проводимости по центральным и периферическим проводникам, улучшению когнитивных функций в результате повышения содержания АцХ в стратегически важных областях мозга, а также уменьшению выраженности вегетативно-трофических расстройств.
В продолжение своего доклада профессор напомнила врачам, что в группу ингибиторов АХЭ входят донепензил, ривастигмин, галантамин и ипидакрин. Все препараты этой группы проникают через ГЭБ, однако донепензил, ривастигмин и галантамин в меньшей степени ингибируют АХЭ периферических тканей, поэтому эти препараты используют только в лечении когнитивных нарушений. Ипидакрин (ипигрикс) способен ингибировать АХЭ мозга и периферических тканей, поэтому препарат эффективен как в лечении когнитивной патологии, так и в терапии двигательных нарушений. Профессор обратила внимание врачей, что ипигрикс также блокирует калиевые каналы, усиливая, тем самым выброс медиатора АцХ в синаптическую сеть. Докладчик продемонстрировала широкий спектр показаний к применению препарата: это заболевания периферической нервной системы, миастения и миастенический синдром, бульбарные параличи и парезы, восстановительный период при органических поражениях ЦНС, сопровождающийся двигательными нарушениями, демиелинизирующие заболевания ЦНС (в составе комплексной терапии), а также расстройства памяти различного происхождения (болезнь Альцгеймера и др.). Препарат применяют по 10–20 мг 2–3 раза в сутки, максимальная суточная доза может достигать 200 мг, а продолжительность терапии – от одного месяца до одного года. Отдельно профессор отметила положительный эффект ипидакрина в лечении нейропатии лицевого нерва и продемонстрировала врачам две возможные схемы его использования (первые 10 дней 15 мг в/м 1 раз в день, далее 20 мг три раза в день в течение 20 дней либо перорально 20мг три раза в день в течение одного месяца); подчеркнула положительное анальгетическое свойство препарата, которое эффективно используется в терапии травматической и диабетической нейропатии, а также смешанного болевого синдрома.
В конце своего сообщения докладчик привела широкую доказательную базу безопасности и эффективности применения ипидакрина в комплексной терапии инсульта, в том числе у лиц пожилого возраста, а также при заболеваниях печени и почек.
Большое количество и характер вопросов, с которыми участники симпозиума обратились к докладчикам, продемонстрировали высокую потребность у современного специалиста в подобном междисциплинарном подходе и анализе особенностей этиопатогенетической терапии пациента с коморбидной патологией.