Краткие инструкции:
КАТЕГОРИИ оцениваются в любом порядке. Однако важно оценить все ОБЛАСТИ и достаточно детально записать все наблюдения для облегчения оценки изменений через 3–6 месяцев.
Выраженность (оценка по CIBIS) определяется по 7-бальной шкале.
| Категория | Исследования | Заметки |
|
ОБЩИЕ |
||
|
Важные анамнестические данные |
Последние важные клинические явления, заболевания пациента, других членов семьи и сиделки, важные социальные или личные события. |
Пациент: |
| Сиделка: | ||
|
Наблюдение / обследование |
Внешний вид – общее соблюдение чистоты и гигиены, одежда (соответствие одежды сезону, аккуратность, соответствие цветов / рисунка, правильность застегивания). |
Пациент: |
| Сиделка: | ||
|
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЙ / КОГНИТИВНЫЙ СТАТУС – уточненное структурированное обследование при применении |
||
|
Уровень бодрствования / сознания / внимания / концентрации
|
Спутанность / ясность сознания Возбуждение / реактивность Состояние сознания Отвлекаемость |
Пациент: |
| Сиделка: | ||
|
Ориентировка |
Время (день, год) Место (город, область, больница) Личность Взаимоотношения с сиделкой |
Пациент: |
| Сиделка: | ||
|
Память |
Восприятие запоминание долговременная / на отдаленные / текущие события |
Пациент: |
| Сиделка: | ||
| Язык/речь |
Плавность / эмоциональность речи Понимание / восприятие Язык Называние Повторение Следование инструкциям (простым, сложным) |
Пациент: |
|
Сиделка: |
||
|
Праксис |
Способность рисовать (например, пятиугольник, круг) Ассоциативный праксис Идеомоторный / имитация Описываемая / наблюдаемая апраксия ходьбы |
Пациент: |
| Сиделка: | ||
|
Принятие решений / решение проблем / критичность |
Поведение пациента в ситуациях, требующих принятия решения (например, отключение электричества, невозможность попасть домой и т.д.) Критичность (понимание ошибок, неадекватного поведения, неправильного суждения) Попытки исправления ошибок (например, ошибок суждения) |
Пациент: |
| Сиделка: | ||
|
ПОВЕДЕНИЕ |
||
|
Мысли (содержание) |
Правильность организации Соответствие текущей ситуации |
Пациент: |
| Сиделка: | ||
|
Галлюцинации бред / иллюзии |
Слуховые / зрительные Ошибочные предположения Систематические / развившиеся |
Пациент: |
| Сиделка: | ||
|
Поведение/ настроение |
Эмоциональная реакция / лабильность Необычность / неестественность/ расторможенность Мотивация / энергичность Блуждание / растерянность Ажитация / агрессия/враждебность Связанное с депрессией Связанное с тревогой Уместность Взаимодействие с сиделкой |
Пациент: |
| Сиделка: | ||
|
Сон / аппетит |
Нарушения сна Бессонница (тип?) Ночная активность Гипер-, гипосомния Изменения массы тела / аппетита Предпочтения в еде Осознает ли пациент свои проблемы? |
Пациент: |
| Сиделка: | ||
|
Неврологическая/ психомоторная активность |
Общая двигательная активность Поза / походка Расстройства движения Необычное двигательное поведение / ходьба Суточные паттерны активности Бессмысленная активность |
Пациент: |
| Сиделка: | ||
|
ПОВСЕДНЕВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ |
||
|
Основная и комплексная (инструментальная) функциональная способность
|
Подвижность (ходьба, передвижение по дому и/или вне дома) Гигиена, причесывание Контроль мочеиспускания и дефекации Одевание, выбор одежды Готовка и прием пищи Работа по дому Хобби, занятия (например, рисование, телевизор) Телефон Осознает ли пациент свои проблемы? |
Пациент: |
| Сиделка: | ||
|
Социальная жизнь |
Участие в:
Независимость Беспомощность Осознает ли пациент свою деятельность? |
Пациент: |
| Сиделка: | ||
Заметки, комментарии, общее заключение:
Информация из других источников:
Тяжесть заболевания.
Учитывая Ваш опыт общения с данной популяцией пациентов, оцените интеллектуальное состояние пациента на данный момент.
|
0 – Не оценивалось |
4 – Средняя степень тяжести |
|
1 – Здоров |
5 – Серьезно болен |
|
2 – Пограничное состояние |
6 – Тяжело болен |
|
3 – Легкая степень тяжести |
7 – Крайне тяжелое состояние |
В какой степени данные о следующих областях определяют Вашу оценку?
Нарисуйте вертикальную линию так, чтобы как можно точнее отразить Ваш ответ. Оцените каждый параметр отдельно.
|
Общие |
Совсем нет Очень сильно ---------------------------------------------------------------- |
|
Интеллектуальный / когнитивный статус |
Совсем нет Очень сильно ---------------------------------------------------------------- |
|
Поведение |
Совсем нет Очень сильно ---------------------------------------------------------------- |
|
Повседневная деятельность |
Совсем нет Очень сильно ---------------------------------------------------------------- |