Роберт Алан Том (1915–1979) – американский иллюстратор, известный серией картин по истории медицины и аптекарского дела. Его история медицины, датируемая 1956 годом, содержит 45 красивейших иллюстраций, выполненных с педантичной точностью. Их можно рассматривать, изучая все возможные приметы эпохи. 

Американский иллюстратор предпочитал исторический жанр, рисовал для крупных компаний, отчитывался сразу сериями. Он работал на «Дженерал Моторс», «Детройт Эдисон», «Шевроле» и «Кимберли-Кларк», но самыми известными среди его работ стали два проекта, посвященные истории фармацевтики и медицины, которые Том выполнил для фармацевтического гиганта «Парк-Дэвис». Являющийся ныне филиалом компании «Пфайзер», этот концерн одно время был крупнейшим американским производителем лекарственных препаратов и сыграл важную роль в становлении фармацевтики. Для него Том создал 85 блестящих художественных иллюстраций (по 40 и 45 работ в каждой из серий), подробно осветив знаковые моменты в развитии медицинской науки c древнейших времен до XX века. Как самостоятельные произведения они попадали в журналы, выпускались в виде репродукций, вошли в книгу «Великие моменты в медицине», а выстроенные в хронологическом порядке они могли служить прекрасным иллюстративным материалом для детской энциклопедии или вводной лекции. 

Вот некоторые из них. 

Трепанация в Перу 

Полуостров Паракас, I век нашей эры. Перуанский хирург приступает к трепанации черепа: ножи из прочного обсидиана, бинты, хлопок, наркосодержащие растения. Помощники придерживают руки и ноги пациента, и, пока идет операция, жрец взывает к богам. Том неслучайно изображает Перу: эта страна была лидером по проведению трепанаций в Новом Свете. Инки обладали солидными познаниями в анатомии человека и умели применять их на практике. Они с большим искусством осуществляли хирургические операции, в том числе делали трепанацию черепа. Врачеватели ловко и быстро вскрывали черепную коробку, чтобы помочь своим раненым. Исследователи, которые изучают скелеты инков, обнаружили, что на каждом шестом черепе имеются следы операций. Отверстия в костях черепа свидетельствуют о хирургических операциях, причем ученые убедились, что пациенты, как правило, выздоравливали без особых осложнений и жили после операции не один год. 

Гиппократ 

Гиппократ родился около 460 года до н. э. на острове Кос в восточной части Эгейского моря. Упоминания о «великом враче-асклепиаде» встречаются в произведениях его современников – Платона и Аристотеля. Гиппократ является одним из первых, кто учил, что заболевания возникают вследствие природных причин, отвергая существовавшие суеверия о вмешательстве богов. Он выделил медицину в отдельную науку, отделив ее от религии, за что и вошел в историю как «отец медицины». Гиппократу медицина обязана появлением учения о темпераменте человека. С именем Гиппократа связано представление о высоком моральном облике и этике поведения врача. Клятва Гиппократа содержит основополагающие принципы, которыми должен руководствоваться врач в своей практической деятельности, произнесение клятвы при получении врачебного диплома стало традицией. Таким и рисует его Том – добрым, понимающим врачом, который не только может осмотреть юного пациента, но и успокоить его встревоженную мать. 

Гален 

Гален был другой ключевой фигурой древней медицины. Врач императоров и простолюдинов Римской империи, Гален (130–220 годы н. э.) много путешествовал, читал лекции, много писал – создал около 400 трудов по философии, медицине и фармакологии, из которых до нас дошло около сотни. Великий врач был проницательным наблюдателем, он многого добился посредством экспериментов. Он описал около 300 мышц человека, доказал, что не сердце, а головной и спинной мозг являются «средоточием движения, чувствительности и душевной деятельности», доказал, что по артериям движется кровь, а не «пневма», как считалось ранее. Он собрал и классифицировал сведения по медицине, фармации, анатомии, физиологии и фармакологии, накопленные античной наукой. На картине изображен момент установки банок, одной из форм лечения, которую он пропагандировал. 

Томас Сиденхем и нозологический подход 

Томас Сиденхем (1624–1689), лондонский врач XVII века, один из основоположников клинической медицины. Внес существенный вклад в формирование нозологического принципа. Считаются классическими выполненные Сиденхемом описания скарлатины и кори, некоторые нозологические формы носили или носят его имя (сиденгамова скарлатина, сиденгамова хорея); с трудами Сиденхема связано распространение применения хины для лечения малярии. Один из трудов Сиденхема [Tractatus de podagra et hydrope. London, 1683] посвящен подагре (которой он сам страдал более 30 лет). Отводил первенствующее место фактам и непосредственному наблюдению, рассматривая болезни как процессы, симптомы как нечто чисто внешнее, которое меняется в зависимости от конституции организма. Стремился точно разграничить различные болезненные формы и этим путем создать прочную почву для применения специфических средств, при этом пришел к чисто онтологическому пониманию болезненных процессов и к установлению классификации болезней по совершенно ботанической схеме. Его называли английским Гиппократом, а также отцом клинической медицины в Великобритании. 

Антуан Лавуазье и клеточное дыхание 

Наибольший прорыв в медицине в XVIII веке произошел из экспериментов, связанных с процессами дыхания, проведенных парижским химиком Антуаном Лораном Лавуазье в 1789–1792 годах в его лаборатории. Вместе с молодым ассистентом Лавуазье зарегистрировал, что во вдыхаемом воздухе больше кислорода, а в выдыхаемом – углекислого газа. Лавуазье внес большой научный вклад, однако французские революционеры казнили его в 1794 году. 

Эдвард Дженнер и вакцинация против оспы 

Первая вакцинация против оспы была проведена Эдвардом Дженнером, английским сельским врачом. Эдвард Дженнер учился на хирурга с 12 лет и работал врачом в Глостершире. Ему неоднократно приходилось наблюдать смерть своих пациентов от оспы. Он первым обратил внимание на то, что натуральной оспой не заболевают люди, заразившиеся вирусной болезнью домашнего скота, так называемой коровьей оспой. Проведя ряд смелых экспериментов (среди прочих, подвергнув вакцинации и собственного сына), Дженнер добился значительного успеха. Завершающим доказательством его открытия должна была стать вариоляция. Дженнеру был необходим доброволец, семья которого не вынесла бы на суд общественности сомнительные этические стороны эксперимента в случае его провала. Выбор пал на восьмилетнего сына бездомного Джеймса Фиппса. Мальчику была привита коровья оспа, а после исчезновения симптомов заболевания Дженнер провел вариоляцию. Эксперимент прошел успешно и стал первым шагом на пути истребления одного из самых смертоносных вирусов на планете. 

Лаэннек и стетоскоп 

Лаэннек считается отцом аускультации. Он впервые описал различия пневмонии, бронхоэктатической болезни, плеврита, эмфиземы, пневмоторакса, туберкулеза и других заболеваний легких по прослушиваемым звукам. Лаэннек совершенствовал искусство физического обследования органов грудной клетки, представив множество клинических методик, используемых и сегодня. Он был мастером клинической диагностики, выпустил две книги с описаниями заболеваний легких и сердца, впервые дал характеристику бронхоэктазов. Лаэннек описал сердечные шумы, бронхиальное и везикулярное дыхание, разнообразие хрипов, нормальное и аномальное звучание легкого. Изобретение им стетоскопа способствовало большим успехам в изучении и диагностике заболеваний грудной клетки. Хотя в арсенале современных медиков и существуют более чувствительные средства диагностики, введенная Лаэннеком методика непрямой аускультации и сегодня остается одним из основных способов обследования, к примеру в кардиологии и пульмонологии. Само собой разумеется, что со временем менялся внешний вид и конструкция стетоскопа, но принцип его работы прежний. 

Корпорация «Пфайзер» передала в дар все 45 листов «Истории медицины в картинках» художественному музею Мичиганского университета. Роберт Келч, доктор медицины, исполнительный вице-президент Мичиганского университета по медицинским вопросам, говорил о них так: «Эти работы имеют историческое и культурное значение для медицины в целом и нашего учреждения в частности, поскольку Том жил в штате Мичиган (он родился на севере штата, в городе Гранд-Рапидс, и большую часть жизни прожил в Детройте). Когда я окончил медицинский факультет, каждый из нас получил книгу репродукций этих самых картин, которую я храню до сих пор». 

Джеймс Стюард, директор музея, добавляет: «Эти картины наглядно демонстрируют, как сильно искусство связано с историческим контекстом. Сделаны они настолько блестяще, что представляют огромный интерес для зрителей и ученых в XXI веке». 

Том действительно тщательно прорабатывал каждую иллюстрацию и посетил многие из изображенных им мест. Считается, что он проехал более 400 тыс. километров через Северную Америку и Европу, чтобы представленные им сюжеты были максимально достоверны и реалистичны.

 

За списком литературы обращайтесь в редакцию. 

 

Гиппократ  

 

  

Трепанация в Перу  

  

 

Гален 

  

 

Томас Сиденхем и нозологический подход  

 

 

Антуан Лавуазье и клеточное дыхание 

  

 

Эдвард Дженнер и вакцинация против оспы 

  

 

Лаэннек и стетоскоп 

 

 

 

 

 

 

 

 

А. И. Федин

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» МЗ РФ

 

В предыдущей статье («Новости неврологии». 2020, № 4) мы сообщали о неврологической патологии, ассоциированной с COVID-19. В настоящей статье обобщены опубликованные данные, касающиеся клиники и патогенеза острых инсультов при COVID-19.

Сведения об острых цереброваскулярных болезнях, связанных с COVID-19, относительно немногочисленны. В опубликованном ретроспективном обсервационном анализе пациентов с COVID-19, поступивших в Union Hospital (г. Ухань, Китай), из 221 пациента с COVID-19 у 11 (5%) развился острый ишемический инсульт, у 1 (0,5%) – тромбоз венозного синуса головного мозга и у 1 (0,5%) – кровоизлияние в мозг [1] [30]. В Нью-Йорке из 3556 госпитализированных пациентов с диагнозом COVID-19 32 пациента (0,9%) имели подтвержденный с помощью томографии ишемический инсульт [2].

В ряде публикаций представлено более подробное клиническое описание случаев инсульта при COVID-19. Сроки развития инсульта от начала клинических симптомов COVID-19 (лихорадка, кашель, одышка, слабость) в отдельных сообщениях были различны: 1–4 дня [3], 5–16 дней [2], 8,8 ± 4,4 [4], 8–21 день [5].

В самой большой опубликованной выборке, включавшей 32 пациента с COVID-19 и инсультом, представлен их демографический анализ. Среди 32 пациентов средний возраст составлял 62,5 (межквартильный диапазон [IQR]) 52,0–69,25) года, 71,9% (23 / 32) составляли мужчины. В этой публикации проведено сравнение демографических показателей этой группы больных и группой с инсультом, находившихся на лечении в период, предшествующий эпидемии COVID-19. По сравнению с контрольной группой пациенты с COVID-19 и инсультом были моложе: 63 (медиана IQR 17] против 70 (IQR 18 лет, P = 0,001) [2].

В другой публикации, включавшей 22 пациента с ишемическим инсультом, средний возраст составлял 59,5 ± 16,0 лет, 12 пациентов были женщины (54,4%). Также подчеркнуто, что средний возраст пациентов был ниже, чем в других опубликованных сообщениях [4].

Опубликовано сообщение о тромбозе большой мозговой артерии у пяти больных в возрасте до 50 лет. Все пять пациентов дали положительный результат на COVID-19 [6]. Подчеркивается связь инсульта с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Так, в Сингапуре крупноочаговый ишемический инсульт был диагностирован у четырех (2,4%) из 206 с COVID-19 и ОРДС, у трех последовал летальный исход [7]. Особенностями инсультов, наряду с крупными очагами, были мультифокальность поражения и частая геморрагическая трансформация инфаркта мозга (рис. 1).

В классификации TOAST выделено несколько подтипов ишемического инсульта [8]. В группе больных с ишемическим инсультом и COVID-19 у большинства больных (65,6%) были классифицированы криптогенные инсульты, а 34,4% соответствовали эмболическому инсульту c неопределенным по локализации источником. Для сравнения: в группе больных с инсультом без СOVID-19 криптогенный инсульт диагностировался у 25% больных (P < 0,001) [2].

 

 Рис. 1. КТ больных с инфарктом мозга при COVID-19 (цит. Umapathi et al., 2020) [7]

Обозначения: 1. На КТ инфаркт мозга в системе левых средней и задней мозговых артерий с геморрагическим пропитыванием (стрелка). 2. На КТ инфаркт мозга в системе правой средней мозговой артерии с отеком мозга и масс-эффектом. 3. На КТ обширные инфаркты мозга в системах обеих средних мозговых артерий и левой задней мозговой артерии

При сравнении летальности у больных с ишемическим инсультом и с COVID-19 c аналогичной летальностью без коронавируса выявлено ее повышение в первой группе (соответственно 63,6 и 9,3%, P < 0,001) [2].

Публикации о внутримозговых кровоизлияниях (ВМГ) у больных с COVID-19 немногочисленны. Приводится описание пяти случаев ВМГ у больных с COVID-19, при этом выявлен ряд клинических особенностей. Обращено внимание на относительно молодой возраст пациентов (52,2 года, диапазон от 41 до 64 лет). Было также отмечено, что у четырех пациентов были лобарные гематомы, у одного – многоочаговые гематомы в полушарии мозга. Четыре больных в анамнезе имели артериальную гипертонию. Задержка между временем появления симптомов COVID-19 и временем развития ВМГ составляла в среднем 32 дня (диапазон 14–38 дней). В течение этого периода у четырех больных была полиорганная недостаточность [8].

  

Рис. 2. КТ больного с внутримозговым кровоизлиянием и COVID-19 (цит. Carroll и Lewi, 2020) [9]

Обозначения: Неконтрастная КТ головы выявила мультифокальное паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние с отеком мозга, масс-эффектом и нисходящей грыжей миндалин мозжечка

 

 

Рис. 3. КТ больной с венозным инфарктом (цит. Klein et al., 2020) [12]

Обозначения: КТ без контрастирования демонстрирует левосторонний височно-теменной геморрагический венозный инфаркт с отеком и масс-эффектом, смещением срединных структур мозга вправо на 5 мм. Стрелка показывает тромбоз дистальных отделов поперечного и сигмовидного синусов

Одно из сообщений касалось пациентов с COVID-19, у которых были ВМГ с летальным исходом. Обоим пациентам до ВМГ назначались антикоагулянты. Но тот факт, что у них были многоочаговые кровоизлияния, тяжелый диффузный отек головного мозга и признаки аноксического повреждения головного мозга, приводит к выводу, что ВМГ у них были не просто результатом вызванного антикоагулянтной терапией кровоизлияния [9]. КТ одного больного из этой статьи приведена на рис. 2.

Ряд сообщений посвящен развитию у больных с COVID-19 церебрального венозного тромбоза (ЦВТ). В одном из сообщений приведены три истории болезни молодых пациентов с COVID-19 с ЦВТ. Средний возраст составлял 34 года (от 23 до 41 года) [10].

В первой истории болезни 38 летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с рвотой и диареей в последние 10 дней, головной болью в течение 7 дней и измененным психическим статусом в течение последних 2 дней. Исследование мазка из носоглотки с помощью ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2 было с положительными результатами. Рентгенография и КТ грудной клетки подтвердили неоднородные мультифокальные периферические и перибронховаскулярные помутнения воздушного пространства. КТ головы выявила повышенную плотность в прямом синусе, дистальном верхнем сагиттальном синусе, правом поперечном синусе, а также в нескольких корковых венах, прилегающих к верхнему сагиттальному синусу, был сопутствующий отек мозга. КТ-венография подтвердила ЦВТ, включая окклюзионный тромб в правой внутренней яремной вене. Прогрессирующее расстройство дыхания было причиной смерти через 32 часа после госпитализации.

  

Рис. 4. Патогенетические механизмы инсультов при COVID-19

Во втором случае здоровая 41 летняя женщина, недавно выписанная из другой больницы после инфицирования без осложнений COVID-19, поступила в связи с внезапным развитием афазии. При обследовании у нее выявлены тотальная афазия и правосторонняя гемианопсия. КТ-ангиография не обнаружила окклюзии крупных артерий. Повторная КТ головы показала развитие венозного инфаркта в левых базальных ганглиях, таламусе и мезиальной височной доле с геморрагической трансформацией, интравентрикулярным кровоизлиянием и обструктивной гидроцефалией. КТ-венограмма подтвердила окклюзию внутренних мозговых вен с частичным тромбозом вены Галена и дистального отдела прямого синуса. Через 4 дня последовал летальный исход.

В третьем случае 23 летний мужчина без предшествующего анамнеза обратился к врачу по поводу головной и мышечной боли, лихорадки и сухого кашля в течение 1 недели. Артериальное давление при поступлении было 95 / 53 мм рт. ст. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлена мультифокальная пневмония. Исследование мазка из носоглотки с помощью ОТ-ПЦР было положительным на SARS-CoV-2. На КТ головы определялись очаги низкой плотности в двух полушариях головного мозга с очагами подкоркового кровоизлияния в левой теменно-затылочной области. В течение нескольких дней последовал летальный исход [10].

В четырех итальянских госпиталях в апреле 2020 года у шести пациентов с COVID-19 была ВМГ, связанная с тромбозом церебральных вен. Всем пациентам была проведена КТ без контрастирования, у двух пациентов была проведена дополнительная МРТ с контрастированием. У четырех пациентов был один очаг кровоизлияния, у двух – множественные локализации очагов. До развития кровоизлияния у всех пациентов была головная боль, у трех – гемиплегия, у трех – эпилептические приступы, у одного – транзиторная гемиплегия были первым клиническим изменением инфекции COVID-19 [11].

В ряде сообщений приводятся описания отдельных случаев ЦВТ у больных с COVID-19. Так, описана история болезни 29 летней женщины без значительного анамнеза или сопутствующих заболеваний, поступившей с впервые выявленными эпилептическими приступами. Дальнейший опрос показал, что в анамнезе в течение недели наблюдались головные боли, субфебрильная температура, легкий кашель и одышка. Нейровизуализация выявила левый височно-теменной геморрагический венозный инфаркт с тромбозом левого поперечного и сигмовидного синусов (рис. 3). Больной назначались антикоагулянты и противоэпилептические препараты [12].

Другой пациент, 65 летний, ранее здоровый, госпитализирован с жалобами на потерю сознания, выпадение полей зрения и прикусывание языка. При госпитализации был сонливым, очаговых неврологических симптомов не было. Нейровизуализация головного мозга продемонстрировала геморрагический инфаркт в правой височной области, тромбоз правого сигмовидного и поперечного синусов [13].

Таким образом, инсульт является одним из осложнений, отмеченных у пациентов с COVID-19. Связь между вирусными инфекциями и ишемическим инсультом хорошо известна, у больных с сосудистыми факторами риска инфекция может увеличивать вероятность его возникновения [14]. Причинами, по которым гриппоподобные болезни приводят к инсульту, являются действие медиаторов воспаления на эндотелий сосудов и протромботический статус [14]. Ранее было выяснено, что первичное поражение COVID-19 головного мозга возникает относительно редко при хорошем состоянии гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) [15]. Поэтому представляет интерес изучение возможных патогенетических механизмов развития острого инсульта при COVID-19.

Потенциальные механизмы острых инсультов, ассоциированных с COVID-19

На основании опубликованных данных можно представить специфические механизмы развития инсульта при COVID-19 (рис. 4).

Как показано на рис. 1, вирусемия распространяет SARS-CoV-2 по всему организму. Возможными мишенями для COVID-19  являются внутренние органы и сосуды, которые экспрессируют рецепторы ACE2 [16]. Белок-шип является основным поверхностным белком, который коронавирус использует для связывания с белком рецептора. После того как белок-шип связывается с рецептором клетки человека, вирусная мембрана сливается с мембраной клетки человека, позволяя геному вируса проникнуть в клетки человека и начать инфицирование [17]. В дальнейшем возможны два механизма неврологических осложнений, которые могут быть связаны или не связаны с иммунной системой.

Неиммунный патогенез. При неиммунном механизме вирус через рецептор АСЕ-2, который экспрессируется во внутренних органах и сосудах, может поражать их клетки. Воспаление и повреждение миокарда способствуют тромбообразованию в полостях сердца и риску эмболического инсульта.

Однако одним из наиболее часто задействованных органов при COVID-19 являются легкие. Тяжелая пневмония, ассоциированная с COVID-19, может привести к острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС).

Гипоксия. При тяжелой пневмонии и ОРДС развивается гипоксия, которая вызвана потерей объема легких из за альвеолярного отека, коллапса и нарушения газообмена [18, 19]. Нарушение альвеолярного газообмена при COVID-19 вызывает гипоксию ЦНС и усиление анаэробного метаболизма в митохондриях клеток мозга [20]. Гипоксия головного мозга впоследствии может привести к интерстициальному отеку и набуханию клеток головного мозга, внутричерепной гипертензии и нарушению мозгового кровотока [21, 22].

Гипоксия и ОРДС могут также иметь центральное происхождение [22]. Как известно, наиболее заметным симптомом госпитализированных пациентов с COVID-19 является одышка. Согласно опубликованным данным, чаще всего одышка проявляется в виде «затрудненного дыхания» или ощущения стеснения в груди и воздушного «голода», которые являются ее классическими определениями [23]. Однако есть также сообщения о пациентах с COVID-19 с гипоксией без поражения легких, и многие описывают раннюю одышку как «прекращение самостоятельного дыхания» [24]. В подтверждение этого в нескольких клинических и радиологических исследованиях говорится о нормальных результатах визуализации грудной клетки, несмотря на тяжелое течение COVID-19 [22]. Так, у более чем 1000 пациентов с COVID-19, которым требовалась стационарная помощь, имели в 23% случаев нормальную рентгенограмму грудной клетки и в 12% нормальную компьютерную томографию грудной клетки [25].

Эти особенности могут указывать на центральное апноэ, связанное с нарушением в петле обратной связи от легочных рецепторов к дыхательным центрам, опосредованной блуждающим нервом [26]. Существует также мнение, что развивающаяся при гипоксии дисфункция ствола головного мозга может быть причиной ухудшения функционирования легких и прогрессирования ОРДС [27]. Таким образом, гипоксия может быть результатом сочетания двух факторов: наличия ОРДС и нарушения центральной регуляции дыхательного цикла.

Окислительный стресс. Важную роль в патогенезе полиорганной недостаточности при COVID-19 играет окислительный стресс.

Окислительный стресс (ОС) определяется как нарушение прооксидантно-антиоксидантного баланса в пользу прооксидантов, приводящее к повреждению клеток [28]. Некоторые респираторные вирусы вызывают нарушение регуляции образования активных форм кислорода (АФК) в результате увеличения рекрутирования воспалительных клеток в очаге инфекции. Кроме того, вирусные инфекции нарушают антиоксидантные механизмы, что приводит к несбалансированному окислительно-антиоксидантному статусу и последующему окислительному повреждению клеток [28].

Острая гипоксия вызывает повышенное производство АФК в головном мозге за счет изменения активности цитохромной цепи, ответственной за окислительное фосфорилирование митохондрий. Это приводит к снижению синтеза АТФ и увеличению свободных радикалов при одновременном снижении активности нормальной клеточной антиоксидантной системы [29]. Мозг особенно уязвим к воздействию избыточных АФК, потому что он уже имеет низкую активность каталазы и глутатионпероксидазы по сравнению с другими типами тканей, но высокую метаболическую активность и потребление кислорода. Мозг также богат липидами с ненасыщенными жирными кислотами, которые могут совместно со свободными радикалами генерировать пероксильные радикалы, окисляющие липидные мембраны. Поэтому вероятность повреждения клеточных структур мозга из за повышенных уровней АФК во время гипоксии высока.

Известно, что гипоксия, сопровождающая ОРДС, вызывает образование супероксида, H2O2 и других реактивных веществ, главным образом в дыхательной цепи митохондрий [30]. Перекись водорода запускает экспрессию многих генов, которые активируют провоспалительные цитокины, такие как IL-1, IL-6 и TNFα, и индуцибельную синтазу оксида азота. Эти провоспалительные цитокины циклически активируют макрофаги, нейтрофилы, клетки эндотелия через НАДФН-оксидазу, что приводит к образованию супероксида и H2O2 [31]. Кроме того, супероксидный радикал реагирует с оксидом азота с образованием пероксинитрит, а пероксинитрит и оксид азота токсичны для митохондрий [32]. Это может объяснить неспособность митохондрий использовать кислород, несмотря на нормальное насыщение тканей кислородом. Взаимодействие между АФК и цитокинами порождает самоподдерживающийся цикл цитокинового шторма и окислительного стресса, что в конечном итоге приводит к полиорганной недостаточности у пациентов с COVID-19 [33].

Таким образом, взаимосвязь между инфекцией COVID-19 и воспалением, с одной стороны, и между окислительным стрессом и воспалением – с другой, позволяет объяснить влияние окислительного стресса на прогрессирование COVID-19 [34]. Можно сделать вывод, что тяжелая пневмония и ОРДС приводят к гипоксии и вызванному ей окислительному стрессу, результатом которых являются митохондриальная дисфункция и нейрональное повреждение. Нейрональное повреждение ствола головного мозга и возникающее в результате нарушение регуляции дыхания усиливают дыхательную недостаточность, что также увеличиваeт гипоксию и окислительный стресс.

Иммунные механизмы патогенеза. Определяющим для клинических проявлений и течения новой коронавирусной болезни является участие в патологическом процессе иммунной системы. Оптимальным для благоприятного течения COVID-19 может считаться эффективный иммунный ответ против SARS-CoV-2 [35]. Иммунный механизм сосудистых повреждений мозга связан с чрезмерной выработкой провоспалительных цитокинов, привлечением провоспалительных макрофагов и гранулоцитов и развитием цитокинового шторма [35].

Данные недавних исследований показали, что инфекция SARS-CoV-2 может привести к нарушению регуляции иммунитета, воздействуя на подмножества Т-клеток. При COVID-19 наблюдаются значительное снижение уровня Т-лимфоцитов, более выраженное в тяжелых случаях. У пациентов с COVID-19 уровень хелперных Т-клеток (CD3 +, CD4 +) и цитотоксических Т-супрессоров (CD3 +, CD8 +) и регуляторных Т-клеток ниже нормального уровня, особенно у тяжелых пациентов. Регуляторные Т-клетки отвечают за поддержание иммунного гомеостаза с подавлением активации, пролиферации и провоспалительной функции большинства лимфоцитов [36]. При тяжелой форме COVID-19 процент наивных, недифференцированных Т-хелперов увеличивается, в то время как процент Т-хелперов памяти уменьшается [37, 38]. Равновесие между наивными Т-клетками и Т-клетками памяти является фундаментальным для обеспечения эффективного иммунитета [39]. Таким образом, чрезмерная воспалительная реакция с признаками цитокинового шторма способствует более выраженным клиническим проявлениям ОРДС, вызывает тяжелое течение заболевания и ухудшает прогноз при COVID-19.

Эндотелиальная дисфункция

Основным «игроком», который атакуют два вышеописанных каскада, является сосудистый эндотелий, и развивающуюся эндотелиальную дисфункцию можно считать основным патофизиологическим синдромом в патогенезе инсультов у больных с COVID-19.

Как известно, эндотелиальные клетки (эндотелиоциты) входят в состав нейроваскулярной единицы (НВЕ), сложного функционального объединения клеток, соединяющих паренхиму головного мозга с его сосудистой сетью. НВЕ состоит из паренхиматозных клеток головного мозга (возбуждающие нейроны, ингибирующие интернейроны, астроциты и микроглия), взаимодействующих с сосудистыми клетками, включая перициты (на капиллярах) и эндотелиальные клетки. НВЕ играет важную роль в поддержании функции мозга, особенно в регуляции мозгового кровотока и формировании гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) [40].

Хорошо известно, что главная функция ГЭБ – поддержание гомеостаза мозга. Он защищает нервную ткань от циркулирующих в крови микроорганизмов, токсинов, клеточных и гуморальных факторов иммунной системы, которые воспринимают ткань мозга как чужеродную. ГЭБ выполняет функцию высокоселективного фильтра, через который из артериального русла в мозг поступают питательные, биоактивные вещества; в направлении венозного русла с глимфатическим потоком выводятся продукты жизнедеятельности нервной ткани [41].

Эндотелиальные клетки (ЭК) представляют собой мезодермально модифицированные простые эпителиальные клетки, которые образуют стенки кровеносных сосудов. Диаметр крупных артерий и вен может состоять из десятков ЭК, в то время как наименьший капилляр образован одной ЭК для образования просвета сосуда. Микрососудистые ЭК ЦНС представляют собой чрезвычайно тонкие клетки, толщина которых на 39% меньше, чем в мышечных ЭК [42].

Эндотелий сосудов большинства тканей содержит открытые промежутки (фенестра́ции) диаметром около 50 нм и межклеточные щели от 100 до 1000 нм. Через эти промежутки вода и растворенные в ней вещества циркулируют между кровью и межклеточным пространством. Отличительной особенностью сосудов ЦНС является отсутствие как фенестраций, так и межклеточных щелей между ЭК [43].

Эндотелиальные клетки сосудов мозга плотно прилегают друг к другу. Между их стенками образуются так называемые плотные контакты, роль которых в обеспечении ГЭБ состоит в том, что они предотвращают проникновение в ткань мозга различных нежелательных веществ из кровеносного русла. Плотные контакты между эндотелиальными клетками блокируют межклеточный пассивный транспорт [44].

В формировании плотных контактов принимают участие большое количество трансмембранных белков, таких как окклюди́н, разнообразные клаудины и замыкательные адгезионные молекулы. Они связывают латеральные отделы клеточных стенок между собой, участвуют и делают возможным межклеточный транспорт и обмен веществ [45]. В результате эндотелиальная выстилка капилляров мозга является сплошной [46].

Хорошее функционирование всех клеточных структур ГЭБ защищает головной мозг от вирусемии, этим объясняется факт относительно нечастого прямого поражения нервной системы при COVID-19 по сравнению с внутренними органами [15].

Поскольку эндотелиальные клетки сосудов в изобилии экспрессируют рецепторы ACE2, используемые SARS-CoV-2 для проникновения в клетки, происходит прямое вирусное поражение ЭК с активацией воспалительных и тромботических путей [47]. Повреждение эндотелиальной выстилки может способствовать доступу вируса к мозгу. При проникновении вируса в среду нейрональных тканей его взаимодействие с рецепторами ACE2, экспрессируемыми в нейронах, инициирует повреждение нейронов. Цитокиновый шторм в кровеносных сосудах может быть настолько силен, что вызывает «взрывной» воспалительный ответ, что приводит к повышению проницаемости ГЭБ, к попаданию цитокинов, компонентов крови и вирусных частиц в паренхиму мозга с последующей гибелью нейрональных клеток [48].

Эндотелий играет решающую роль в регуляции функции сосудов посредством выработки паракринных факторов, которые поддерживают сосудистый тонус, ингибируют адгезию тромбоцитов и воспалительных клеток, способствуют фибринолизу и ограничивают пролиферацию сосудов [49]. Эндотелий также является основным регулятором тромбоза и гемостаза, а дисфункция ЭК, вызванная инфекцией COVID-19, может быть причиной коагулопатии и увеличения тромботической нагрузки. Активация ЭК, вызванная инфекцией, и возникающее в результате нарушение антитромботической эндотелиальной поверхности, избыточное образование тромбина и уменьшение фибринолиза являются возможными факторами тромботического состояния [50].

Коагулопатия. COVID-19 увеличивая эндотелиальную патологию, влияет на связанные с ней основные ее системные проявления, включая гиперкоагуляцию и тромботические осложнения. Поэтому коагулопатия является важной проблемой у больных с COVID-19.

В ряде исследований анализировались лабораторные показатели крови у больных с ишемическим инсультом и COVID-19. Для больных с COVID-19 по сравнению с контрольной группой с инсультом без COVID-19 был характерен более высокий уровень С-реактивного белка – соответственно 51,1 (1,3–127,9) и 12,1 (0,1–212,0) мг / л, p < 0,05), D-димера – (6,9 (0,3–20,0) и 0,5 (0,1–20,0) мг / л, p < 0,001) и снижение содержания лимфоцитов – 0,6 (0,3–1,2) и 1,1 (0,1–2,6) ×109 / л, p < 0,001) [2].

В другой публикации у больных с ишемическим инсультом и COVID-19 лабораторные исследования также показали повышенный уровень D-димера (3497,4 ± 6754,3 нг / дл), С-реактивного белка (20,8 ± 37,9 мг / дл) и интерлейкина-6 (41,6 ± 62,0 пг / дл). Увеличение маркеров воспаления и D-димера указывает на состояние гиперкоагуляции [51]. Опубликовано еще одно подтверждение повышения уровня D-димера и С-реактивного белка у больных с COVID-19 [33], а также лимфоцитопении [52].

В метаанализе состояния гемостаза у больных с новой коронавирусной болезнью изучены изменения количества тромбоцитов (PLT), уровня активированного частичного тромбопластина (APTT), протромбинового времени (PT) и D-димера (D–D), частично активированного тромбопластина (APTT), протромбинового времени (PT) и D-димера (D–D). Объединенные результаты показали, что уровни PT и DD были значительно выше у пациентов с тяжелой формой COVID-19 (0,68, 95% ДИ = 0,43–0,93, I2 = 53,7%; 0,53, 95% ДИ = 0,22–0,84, I2 = 78,9% соответственно). Однако не наблюдалось значительных различий в значениях PLT и APTT между тяжелыми и легкими пациентами (– 0,08, 95% ДИ = –0,34 до 0,18, I2 = 60,5%; – 0,03, 95%). ДИ = от –0,40 до 0,34, I2 = 79,5% соответственно). Растущие значения DD и PT подтверждают мнение о том, что диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови может развиваться у тяжелых пациентов с COVID-19 [53].

Тромбоцитопению и повышенный уровень D-димера можно объяснить чрезмерной активацией каскада коагуляции и тромбоцитов, так как вирусные инфекции вызывают системный воспалительный ответ с дисбалансом между прокоагулянтными и антикоагулянтными гомеостатическими механизмами [54].

Тромбоциты являются ключевыми медиаторами воспаления и сенсорами инфекционных агентов благодаря взаимодействию рецепторов их клеточной поверхности и патогенов (рецепторы распознавания патогенных паттернов) и производных иммунной системы (рецепторы Fc иммуноглобулина и рецепторы комплемента). Активация и взаимодействие между макрофагами, моноцитами, эндотелиальными клетками, тромбоцитами и лимфоцитами играют решающую роль в прокоагулянтном эффекте вирусных инфекций [55].

Коагулопатия, в конечном итоге переходя во внутрисосудистую диссеминированную коагуляцию, вызывает микротромбоз сосудов и нарушение микрогемоциркуляции [56].

Влияние коморбидных заболеваний. В ряде сообщений приводятся данные о том, что артериальная гипертония, сердечно-сосудистые заболевания и диабет являются наиболее частыми коморбидными заболеваниями у пациентов с COVID-19 [57]. Метаанализ сопутствующих заболеваний при COVID-19 показал, что артериальная гипертензия выявлена примерно у 21,1% пациентов; диабет, сердечно-сосудистые заболевания и заболевания дыхательной системы присутствовали в 9,7, 8,4 и 1,5% случаев соответственно [58]. Общей чертой всех этих расстройств является эндотелиальная дисфункция. COVID-19 увеличивает эндотелиальную патологию и ее основные системные проявления, включая гиперкоагуляцию и тромботические осложнения [59]. Эти факторы могут быть причиной цереброваскулярных осложнений, в том числе инсультов, у больных с имевшимися ранее сосудистыми факторами риска.

Таким образом, причины развития острого инсульта связаны с вторичными патологическими каскадами при тяжелом течении COVID-19. При неиммунном механизме развития острого инсульта в качестве пускового фактора часто является тяжелая пневмония с ОРДС, гипоксией и последующим окислительным стрессом. При этом гипоксия мозгового ствола может нарушать регуляцию дыхания и усиливать дыхательную недостаточность.

При иммунном механизме избыточная реакция иммунной системы на вирусную агрессию приводит к выработке большого количества провоспалительных цитокинов. Иммунная дисрегуляция и цитокиновый шторм могут быть причинами последующих неблагоприятных каскадных реакций и повреждения тканей.

Эти два механизма приводят к эндотелиальной дисфункции, играющей ведущую роль в патогенезе инсульта при COVID-19. С эндотелиальной дисфункцией связаны коагулопатия, нарушение микрогемоциркуляции и повышение проницаемости ГЭБ. Эти факторы являются непосредственными причинами различных вариантов инсультов при COVID-19. Имеют значение, особенно в пожилом возрасте, коморбидные болезни, при которых также наблюдается эндотелиальная дисфункция (гипертония, диабет, сердечно-сосудистые болезни).

Доказательные исследования по ведению больных с острым инсультом при COVID-19 ввиду небольшой численности больных отсутствуют. Опубликован консенсус экспертов по инсульту 18 стран по ведению больных с ишемическим инсультом, ассоциированным с COVID-19, в которых авторы использовали систематические обзоры литературы, ссылки на ранее опубликованные руководства по инсульту, личные файлы и мнения экспертов, чтобы обобщить существующие доказательства [60]. Несомненными являются методы лечения, направленные на выявленные основные патогенетические механизмы острого 

 

29 июня 2020 года состоялся междисциплинарный научно-практический семинар (Клуб свободного диалога) с участием ведущих психологов и неврологов России. В междисциплинарном обсуждении проблем человека, общества и науки в ситуации, член-корреспондент РАО Б. С. Братусь; академик РАН, научный руководитель Института философии РАН А. А. Гусейнов, заслуженный профессор Московского университета, академик РАО А. И. Донцов, заведующий кафедрой психологической помощи и ресоциализации МГУ имени М. В. Ломоносова профессор М. Ш. Магомед-Эминов, заведующий приемным отделением госпиталя COVID-19 МНОЦ МГУ имени М. В. Ломоносова к.м.н. А. В. Потапенко, профессор кафедры неврологии ФДПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, консультант КБ № 1 Управления делами Президента РФ д.м.н. врач высшей категории Л. П. Соколова.

Онлайн-работа прошла на мультиплатформе Клуба свободного диалога «Время. Человек. Сознание. Деятельность», который активно действует на факультете психологии МГУ имени М. В. Ломоносова с 1998 года. В неповседневной ситуации, в которую вовлечено сегодня все человечество, важна такая психологическая помощь, которая имеет свою философию, методологию, теорию, обучение и т. д. Только совместными усилиями врача-практика и психолога такая помощь может быть оказана пациенту в полном объеме.

Многообразие научных дискурсов о транзитном человеке

Тема «Человек в транзитной ситуации пандемии COVID-19» имеет множество аспектов для обсуждения – биологических, медицинских, социальных, экономических, политических, религиозных, этнических, психологических, духовных и других. Мы рассмотрели только небольшой ряд вопросов пандемического бытия человека с точки зрения философии, психологии и медицины с акцентом на научно-практический дискурс.

Уже сам состав участников семинара очень впечатляет и интригует, особенно в нынешней ситуации, когда проблема COVID-19, с одной стороны, уже растаскана по научным городам и весям, а с другой стороны, приобрела поверхностное публичное обсуждение обо всем на свете без разбора, когда каждый стал не только вирусологом, но и психологом, неврологом, пульмонологом, ковид-доктором… Мы попытались выстроить некую синтетическую работу, в которой участники делились своими переживаниями, оценками того, что мы делаем и не делаем в транзитной ситуации, под углом зрения дальних перспектив и последствий наших решений – как позитивных, так и негативных. Психологи и врачи, которые участвовали в обсуждении, смотрят на теоретические построения через опыт психологических, духовных и социальных практик.

Для всех именитых участников обсуждения практика является центром теоретического научного дискурса. Особый ракурс рассмотрения – ответственный, нравственный поступок индивидуального человека. Именно в духовно-нравственной сфере берет начало ответственная сознательная работа личности и практики себя. В этой практике человеческой индивидуальности реализуются социальные практики, например социальное дистанцирование, нацеленное не только на самосохранение, но и на заботу о другом. Проблема ненанесения вреда получает конкретное практическое воплощение, которое осуществляется в общем благе и созвучно негативной этике.

Очень важно, что в работе семинара участвовали врачи, которые являются как врачами-практиками, так и учеными, ведущими серьезную научную работу. Один из участников (к. м. н. А. В. Потапенко) имеет серьезный опыт лечения больных с тяжелой формой COVID-19, которое проводилось в Красной зоне МНОЦ МГУ с использованием уникального медицинского протокола, нацеленного на лечение пациента, выбирая индивидуально-специфический фокус, конкретную клиническую картину в терапевтической работе. Шла борьба за жизнь каждого больного.

Другой участник семинара (д. м. н. Л. П. Соколова) занимается диагностикой и лечением, в частности, расстройств тревоги и тревожных расстройств, панических реакций, фобий и других, соматизации тревоги, нейропатических болей, нарушений сна, которые непосредственно связаны с травматизацией пандемией COVID-19. Ведется научная работа с применением новейших методик, в том числе Индекса перитравматического дистресса COVID-19, использовавшегося в Китае, Иране и других странах среди болеющих COVID-19 и медицинских работников.

Психологи, которые участвовали в нашей работе, смотрят на теоретические построения через опыт психологических, духовных и социальных практик.

Остановимся на нескольких аспектах современной ситуации, которую мы обозначаем как транзитный период пандемии COVID-19.

Между преисторией и постисторией

Теперь после поэтапной отмены «карантинных» ограничительных мер (самоизоляции и др.) вступаем в новую ситуацию, которую мы называем транзитной ситуацией существования. Режим самоизоляции отменяется, но пандемия продолжается. Внешний карантин снимается – внутренний карантин в режиме самосохранения и превентивного поведения под контролем работы над собой и соблюдением самодисциплины продолжается. При этом забота о себе неразрывно связана с заботой о другом.

Сейчас мы находимся между двумя временными модусами (преистория и постистория), выявляем транзитный модус, пребывая в затухающих волнах уходящего мира и погружаясь в волны грядущего, уже наступающего. Что нас ждет там, за поворотом?

История не завершается, история продолжается. Свобода от «карантина» не дает человеку «свободу для» для продолжения быть: для этого человеку надо продолжать жизнь, иметь жизнь, сохранять жизнь, чтобы осуществлять бытие. Самосохранение раскрывается в заботе о бытии, но заботу надо теперь раскрывать транзитно: заботясь о себе, мы одновременно и проявляем заботу о другом (заразившись сам, я могу заразить другого). Когда человека настиг COVID-19, он надевает маску для блага другого, чтобы не навредить. Так мы устанавливаем мостики с негативной этикой – через работу над собой, накладывая ограничения (внутренний карантин) сами на себя.

Пандемия COVID-19, охватившая глобальным экстремальным событием весь мир, стала испытанием почти для каждого жителя Земли, для его окружения, общества, а также для науки, помогающих профессий, прежде всего медицины и общественного здравоохранения, для практического существования человека, общества, функционирования государственных структур.

Однако поэтапный выход человека из режима самоизоляции и соответствующих ограничений не устраняет целиком психологические проблемы человека. Ибо он вступает в качественно иной способ существования, транзитный, со своей спецификой опыта и жизненных задач, смысловых задач и также специфического стресса и травм, которые мы называем «транзитный стресс» (в том числе стресс возвращения, включающий столкновение с утратой прежнего или столкновения с новым, непривычным) и «транзитные психические травмы».

В транзитной ситуации человек пытается дистанцироваться, отвернуться от критической COVID-реальности. Специально отметим, что информационные потоки, которые охватили человека на волне пандемии, искажают восприятие и сознание реальности критического бытия. Происходит притупление мотивации самосохранения и эффективного режима тестирования реальности, чтобы оптимально существовать в транзитной ситуации. Появились целые фабрики инфодемии (информационной эпидемии) по идеологической и властной обработке сознания человека, порождающие, в свою очередь, – здесь можно создать неологизм – псидемию – психическое инфицирование, заражение и воздействие на психику человека. Тут целесообразно напомнить, что в отличие от традиционных стадиальных теорий стресса, утраты и травмы мы разработали мультипсихическую модель, в которой три психические тенденции – катастрофизация, негация (отрицание угрозы) и оптимизация (оптимальная мобилизация) – существуют одновременно.

Опыт пандемии COVID-19 дал убедительные данные для подтверждения мультипсихической модели: одновременно в поведении людей обнаруживались все три тенденции (катастрофизация – отрицание – оптимизация), а не смена, скажем, паники на отрицание и т. д. При этом эти разные тенденции могли доминировать у разных людей. Под влиянием не в последнюю очередь инфодемии два полярных экстремальных психических модуса реагирования – катастрофизации событий и отрицания (негации) угрозы – подвергаются социально-психологической обработке и создают целый набор психологических, поведенческих последствий, выражающихся в страхах, тревоге, перерастающих в тревожные состояния, панику, фобию, проявляющихся в аффективно-агрессивных реакциях, депрессивных состояниях, нарушениях сна и, напротив, связанных с редукцией самосохранения и безопасности другого, деструктивного поведения.

Динамика транзитной ситуации человека в условиях пандемии COVID-19

Транзитная ситуация человека имеет содержательно-смысловое измерение. В ходе разворачивания транзитного события перед человеком встают различные задачи на смысл, на жизнь, на бытие. То есть он не только должен что то переживать, но он что то должен делать: с самим собой, с другими, со своей жизнью.

Говоря о транзитной ситуации человека, мы акцентируем внимание на следующих вопросах:

1. Прошлое. Постепенно, день за днем она отступает в прошлое, становясь историей, превращаясь в опыт, с которым в наступающем временном сдвиге может быть яснее, четче, определеннее проведена работа интерпретации, объяснения. Ситуация, которую мы до сих пор рассматривали и с которой имели дело преисторически, то есть в гуще событий – в военном научном репортаже, из экстрима лазаретной деятельности, приобретает постисторическую значимость. В этом постисторическом модусе жизни мы можем ставить вопросы: «Что это было?», «Что с этим делать?», «Что взять с собой оттуда, а от чего отказываться?», «И как с этим быть, как после этого жить?»

2. Настоящее. Настоящая ситуация, в которой мы существуем, созданная посткарантином, является транзитной: она образуется наложением повседневной и неповседневной реальности. Создается ситуация «ни мира, ни войны». В транзитной ситуации человек, находясь в настоящем, одной ногой стоит в прошлом, другой – в будущем.

3. Будущее. Транзитная ситуация разворачивается как бы между миром, уходящим в небытие, обретая свою историчность, и миром грядущим, в котором жизнь, с одной стороны, как бы возвращается на круги своя, но в то же время раскрывается новым содержанием и опытом. Грядущий мир открывается во множестве планов – в отголосках критического бытия, угрозах отсроченного посттравматического реагирования, открывающихся новых возможностях, новых вызовах и ответах на предстоящие задачи.

4. Транзитные реакции. Рекомендуется постепенное вхождение в окружающий мир, сочетанное с восстановлением сил и при необходимости процедур реабилитации (физкультуры, прогулок, дыхательной гимнастики, здорового образа жизни и режима, отдыха, питания). Реакция выхода из самоизоляции, однако, требует ресоциализации личности, предполагающей трансформацию смысловой сферы личности, поведенческих паттернов, образа жизни. Реакция выхода нередко создает стресс освобождения от ограничений, возвращения к прежнему. Наблюдается острая реакция выхода, с одной стороны, состояниями мании и эйфории, а с другой – реакция оцепенения, подавления, отчуждения, диссоциации, дереализации. Эйфория и мания могут перерастать в переживания чувства грандиозности и вседозволенности, утраты чувства реальности и самосохранения. С ними же может ассоциироваться тенденция поиска острых ощущений и впечатлений после депривации, фрустрации потребностей.

Особый случай – эмоциональное разрешение психического напряжения в неадекватном реагировании. Возможно поведение, которое характеризуется немотивированной спонтанной агрессией. Эти феномены могут стать источником асоциального и антисоциального поведения, криминального и деструктивного поведения.

Выделяют специальный вид стресса «стресс возвращения». Вопрос повторной ресоциализации остро встает в ситуации возвращения. В этой двойной ресоциализации возникает вопрос сохранения ценного опыта и возобновления того, что находилось на паузе. Так как пандемия продолжается, то человек может чувствовать состояние подвешенности, неопределенности, тревожных ожиданий, ковидофобии, утраты смысла, отчуждения от окружения.

Многообразие жизненных историй в транзитной ситуации

В транзитной, переходной ситуации жизненный опыт людей различается в зависимости от их индивидуальной судьбы и жизненной практики. Этот различный опыт включает в себя опыт самоизоляции, карантина, обсервации, зеленой зоны, красной зоны; служебной деятельности; деятельности в области помогающих профессий – прежде всего медицинской помощи, осуществляющейся в критических и экстремальных условиях; волонтерства; работы на удаленке; продолжения выполнения своей жизнедеятельности; дистанционного обучения.

Если в самоизоляции, на карантине, в госпитале человек пребывал в ситуации перитравматического стресса и различных стрессовых синдромов, то в транзитной ситуации человек находится между перитравматическими стрессовыми синдромами и посттравматическим стрессом, в том числе тревожными расстройствами, острыми стрессовыми расстройствами, посттравматическими расстройствами, расстройствами адаптации, реакциями утраты и другими. Возникает необходимость изучения транзитного опыта, стресса и травмы как особых феноменов, которые обычно не учитываются.

И в повседневной, и неповседневной, и транзитной ситуации человек оказывается не только в негативном опыте, как традиционно мыслят в психологии, но и в опыте, который создается в диалектике негативного и позитивного. И этот опыт раскрывается в синтетической триаде «страдание – расстройство; стойкость – мужество; просветление – рост личности», требующей осуществления работы над собой и другим, практики заботы.

Человек находится в состоянии перехода в разных ковид-ситуациях: при распространении инфекции COVID-19 задача человека состояла в том, чтобы уйти в самоизоляцию, чтобы не заболеть, а заболев, ограничиться домашним, амбулаторным режимом протокола. Если это не получилось и человек попал в госпиталь в тяжелом состоянии, то постараться удержаться в палате стационара и вернуться домой, а не попасть в реанимацию с возрастающей угрозой для здоровья; в противном случае пытаться выкарабкаться из реанимации и также вернуться домой.

Во всех этих переходах ситуации выживания человека активно действующими агентами являются медработники, которые своим трудом в критических, экстремальных условиях бились за здоровье каждого отдельного человека. В этой рискованной деятельности нередко врачи заболевали сами, превращаясь в пациентов и находясь под контролем своих же коллег. COVID-госпитали формировались из обычных больниц, а затем перепрофилировались обратно в плановый режим деятельности. Транзитная ситуация здесь распространяется как на процесс перепрофилирования, так и на жизнедеятельность самих специалистов.

И тогда, когда людям оказана экстренная, кризисная медицинская помощь, возникает очень важная задача медицинской реабилитации пациентов, переболевших COVID-19: нужна постковид-диагностика и постковид-терапия. Следует учесть, что от ковид-стресса страдают не только заболевшие COVID-19, но каждый гражданин в пандемической ситуации испытывает в той или иной степени тревогу, страх, панику, депрессию, агрессию, тревожные состояния, перерастающие в тревожные расстройства, подвергающиеся соматизации, проявляющиеся в соматоформных расстройствах, идиопатических болях, нарушениях сна, агрессивно-аффективных реакциях, нарушениях активации, гипервозбуждении и т. д.

В этой противоречивой ситуации суть транзитного существования состоит в осуществлении последовательного восстановления жизнедеятельности и решения новых жизненных задач.

Именно специалисты (врачи и психологи) должны рассказывать пациентам, родным, знакомым, что нужно делать, чтобы конструктивно преодолеть этот непростой период. Не просто говорить: «Не бойтесь!», а рассказывать, почему не стоит и нельзя бояться и что конкретно нужно делать реально полезного, чтобы защитить себя, других и от вируса, и от психологического сбоя!

Мы возвращаемся к обычной жизни! От самоизоляции не в социальную изоляцию, а в контакт с живой современностью. Позитивный настрой – наш компас!

Но во всем нужна мера: нельзя от губительного, символически говоря, пандемического цитокинового шторма впадать в безудержный эндорфиновый шторм острого эмоционального отреагирования. Это не есть хорошо.

Работаем, общаемся, осваиваем новые горизонты и возможности, поем, танцуем, рисуем, радуемся жизни и добиваемся успехов, преодолевая невзгоды! ■

Мои воспоминания представляют интерес лишь постольку, поскольку связаны с великой подвижницей, сохранившей дом А. П. Чехова и сделавшей его музеем мирового значения. Домик Чехова, так ласкательно называют ялтинцы Дом-музей А. П. Чехова, вошел в мою жизнь со школьных лет, как только моя семья приехала поздней осенью 1944 года в освобожденную Ялту. По нескольку раз в году я бывал в домике Чехова: то с экскурсией одноклассников, то с приехавшими друзьями отца.

Чехова я любил с детства. «Каштанка» была одной из первых моих книг. В старших классах перечитывал «Ионыча», «Попрыгунью», «Палату № 6»… В столичных театрах многократно переживал «Чайку», «Дядю Ваню», «Вишневый сад»…

Чехов больше, чем кто либо другой из писателей, повлиял на мое восприятие жизни в юности и становление мировоззрения. Он был мне близок и понятен: и его грусть, и юмор, и мечты. Я хорошо знал биографию Антона Павловича: простое происхождение, врачебное образование и даже туберкулез легких поддерживали мою привязанность к личности писателя. Может быть, еще и потому, что я невольно проектировал Антона Павловича на своего отца, невролога Болеслава Владимировича. Та же чеховская бородка, те же чеховские отзывчивость, теплота и ранимость, то же служение людям, то же интеллигентное благородство, тот же туберкулез легких… Особенно меня влекла глубоко человечная чеховская «теория малых дел». Внутренне сопротивляясь разгромной критике в те годы, я стремился следовать ей в своей жизни. «Надо менять жизнь, а не заниматься мелкими подачками». Жизнь изменили. Что из этого вышло – известно. А малые добрые дела остались, отменить их невозможно, они в человеческой сущности, одинаково нужны, полезны каждому: и дающему, и получающему.

Домик Чехова был для меня мемориальным и живым продолжением Чехова, в его служителях чувствовалась чеховская интеллигентность. В моем нравственном и культурном становлении он сыграл, наверное, не меньшую роль, чем рассказы и пьесы Антона Павловича. Многое я здесь узнавал и открывал для себя. Стеснительность Чехова, обращенность его творчества к маленькому человеку создавали впечатление, что он небольшого роста, щуплый, а оказалось – высокий, статный и красивый. Чеховский призыв «В человеке все должно быть прекрасно…» стал моей жизненной программой, увы, невыполнимой.

По стопам отца и отчасти под влиянием Чехова я поступил в Крымский медицинский институт. Часто ездил из Симферополя домой в Ялту. Навещал домик Чехова.

Как то в декабре 1955 года, будучи студентом последнего курса лечебного факультета, я прикатил на воскресенье к родителям. У нас гостила Антонина Ивановна Тюгова, старая большевичка из Владимира. Отец лечил ее много лет, незаметно из пациентки она стала другом дома – такие превращения бывали нередко. «Леня, Вы не проводите меня к Марии Павловне Чеховой? – обратилась ко мне Антонина Ивановна. – Маша моя дореволюционная подруга. Мы договорились о встрече, но одна идти боюсь – скользко». Я охотно согласился.

Промозглым туманным днем поднимались мы по улице Кирова (бывшая Ауткинская) от дворца княгини Барятинской (где тогда располагался Институт физических методов лечения им. Сеченова и рядом жили мы) к домику Чехова. Знакомая дверь, старый звонок, нам сразу открыли:

«Мария Павловна ждет вас в мезонине».

Я, конечно, знал о мезонине, но бывать в нем не приходилось. Никогда не видел и Марию Павловну, хотя много слышал о ней. И вдруг такая удача! По деревянной лестнице следую за Антониной Ивановной. На площадке у раскрытой двери нас встречает Мария Павловна – сухонькая морщинистая старушка с быстрыми, даже суетливыми движениями рук, с цепким взглядом сквозь очки. Подруги обнялись. «Входи, Тоня». – «Спасибо, Маша, а это (показывая на меня) мой сопровождающий». – «И он пусть пройдет».

Я задохнулся, глаза разбежались, когда увидел мезонин изнутри. Все стены были в фотографиях с дарственными надписями – цвет русской культуры: писатели, поэты, художники, композиторы России.

Не успел я сосредоточиться, как меня окликнула Мария Павловна:

– Молодой человек, почините мне настольную лампу. Я привыкла на ночь читать, а лампа перестала гореть.

Чинить я ничего не умел. Но сказать об этом Марии Павловне язык не повернулся. И я гибельно двинулся к своему позору. Поперек мезонина, уставленного старой мебелью, стояла кровать. На нее с высокой прикроватной тумбочки, где находилась старинная лампа, лениво спрыгнул кот, уступая мне место для действий. С силой воткнул пару раз штепсель в розетку – лампа не зажглась. Выкрутил лампочку, посмотрел – вроде бы нити целы. Подергал шнур, зачем то потряс и переставил лампу – эффект тот же.

Мария Павловна оживленно вспоминала, как они с Антониной Ивановной помогали иваново-вознесенским ткачам в годы первой русской революции. В паузах бросала взгляды на меня. Я пыхтел, потел, краснел. Наконец, не осознавая, как то автоматически, вытащил из кармана перочинный нож, который всегда носил с собой; развинтил вилку, почистил проводочки, вновь закрепил их и воткнул штепсель в розетку. Произошло столь желанное и столь неожиданное чудо: лампочка вспыхнула и ровный круг света упал на подушку. Реакция Марии Павловны была щедрой наградой за пережитое. Она хлопнула в ладоши, воскликнула:

– Ну и молодец! Ну и умелец! А я столько страдала без чтения! Теперь прошу к столу.

В правом углу комнаты, отгороженном шкафом от закутка, где находилась кушетка для постоянно ночевавшей фельдшерицы, был накрыт овальный столик. На белой скатерти стояли три прибора, три рюмки, яблочный пирог и графин водки. Мария Павловна разрезала и разложила по тарелкам пирог, налила рюмки и провозгласила тост:

За Вас, молодой человек!

Выпили. И как то сама собой потекла беседа, вскоре превратившаяся в монолог Марии Павловны.

Говорила она о самом главном в ее жизни – о домике Чехова. Памяти своего брата она посвятила более полувека и совершила подвиг, создав и сохранив в первозданности редкостный мемориальный музей. Речь Марии Павловны временами была сбивчивой, порой давал о себе знать возраст – она повторялась, но от темы далеко не отступала:

– Вы знаете, когда мне труднее всего было сохранить музей? В Гражданскую, когда пришли красные. Среди комиссаров было много необразованных и просто невежественных людей. Никакой поддержки. Приходили и говорили: «Чехов – буржуазный писатель, а его – дом буржуазное гнездо». И требовали отдать народу. К счастью, и у большевиков нашлись понимавшие, кто такой Чехов. И в 1921 году уже официально советская власть открыла музей. При немцах музей не пострадал. Командир дивизии определил ко мне на постой трех офицеров, которые знали и любили Чехова, защищали дом от мародеров, помогали и едой, и топливом. Они потом погибли при штурме Севастополя. Помогали и наши. Особенно один староста, который привозил дрова. После освобождения Ялты его обвинили в пособничестве оккупантам и посадили. После войны внимание к музею возросло. Перебывало в нем много и военных, и гражданских, и простых людей, и больших начальников. Кто ни приедет в Ялту – непременное посещение дома Антона Павловича, порой я чувствовала, не для души, а для протокола. Ну да не в этом суть.

Ошеломленный (впервые услышав, что с нашими было труднее, с немцами легче), я молча слушал страстный монолог 93 летней сестры Чехова. Из оцепенения меня вывел неожиданный вопрос Марии Павловны:

А Вы, молодой человек, кто по специальности?

– Без пяти минут доктор, Мария Павловна.

– О! Как хорошо! Сама судьба Вас послала. За мной присматривает фельдшерица, горсовет выделил. Но мне нужен доктор, доктор и собеседник. Вы мне понравились. Прошу Вас, будьте моим лечащим врачом.

Антонина Ивановна тут же поддержала:

– Леня похож на своего отца, замечательного доктора, бери его, Маша.

– Мария Павловна, – отвечал я, потрясенный и смущенный услышанным, – для меня Ваше предложение – высокая честь, и я согласен. Но не волен в своем решении: место моей работы определит Комиссия по распределению выпускников.

– Я напишу письмо в Ялтинский горсовет, который поддержит меня, и Вас направят в Дом-музей Чехова.

Почему Мария Павловна прониклась ко мне таким доверием и симпатией, могу только гадать. Может быть, по старушечьи благодарно расположилась за починенную лампу. Может быть, сыграло роль то, что я сопровождал к ней ее давнюю подругу (их свидание оказалось последним). Марии Павловне было одиноко; внимания ей, конечно, уделяли много, но часто не хватало терпения выслушивать до конца говорливую старушку, забывая, кто перед ними, какая историческая личность.

А может быть (это поздняя догадка), причина совсем иная – подсознательная. Спустя 40 лет после встречи с Марией Павловной меня пригласили на заседание, посвященное дню ее рождения. Алла Георгиевна Головачева, чеховед и заместитель директора по науке, показывала мне и спутникам чеховский сад. Вдруг, словно что то вспомнив, остановилась, всмотрелась в меня и произнесла:

– Да у вас, Леонид Болеславович, одно лицо с Михаилом Павловичем Чеховым.

Я не поверил. Подошел главный хранитель музея и подтвердил слова Аллы Георгиевны. Я потребовал доказательств.

– Пойдемте в мезонин.

Так, спустя десятилетия я вновь оказался в самой верхней комнате чеховского дома. На стене висел портрет Михаила Павловича (который я не видел в первое посещение). По общему сходству он мог быть и моим портретом. Может быть, именно это ощутила Мария Павловна, неосознанно вспомнив брата, и потому позвала меня в доктора, кто знает.

…За окнами быстро темнело. Пора было возвращаться домой. В синих декабрьских сумерках мы с Антониной Ивановной осторожно спускались по узким тротуарам Аутки. Меня переполняли чувства и мысли. Неожиданный поворот судьбы, карьеры, может быть, всей жизни. Быть врачом у Марии Павловны, проводить дни, месяцы, годы в домике Чехова. Бродить по посаженному Антоном Павловичем цветущему круглый год саду. Ощущать ауру его письменного стола, его ручки, книг, которые он читал, предметов, к которым он прикасался и пользовался. Явственно представлять его встречи с современниками, проникаться его бытом, болезнью, творчеством. Изучать и погружаться в Чехова, чтобы что то понять в нем, в себе, в жизни. «Боже, до чего мне это близко и как хочется», – признавался я себе. И, кроме того, смогу совместить служение Чехову с работой в неврологической клинике отца, дело которого я мечтал продолжить. Я поверил, я ждал…

Но ничего не случилось. Может быть, Мария Павловна забыла о своем предложении (однако это сомнительно, так как спустя почти 50 лет после моей встречи с Марией Павловной я получил от Аллы Георгиевны, разбиравшей ее архив, копию страницы адресной книги, где рукой сестры Чехова написано буквально следующее: «Лихтерман Леонид Болеславович – Ялта, Кирова, 33. Студент Симферопольского мединститута. Ни от каких работ не отказывается»). Скорее, ее письму не дали хода – точно не знаю.

Через два месяца, в феврале 1956 года, Государственная комиссия по распределению молодых специалистов, даже не предложив мне, как положено для оканчивающих вуз с отличием, никакого выбора, направила в самое дальнее из имевшихся мест – на целину в Казахстан. Там, в плоскокрышем Актюбинске, я стал неврологом и пошел уже по иной линии, которая навсегда увела меня от Ялты, от отца, от Марии Павловны, от моих декабрьских мечтаний и надежд.

Моя чеховиана не состоялась. Но Чехов, конечно, остался моим любимым и постоянно востребованным писателем. Последние 15 лет вместе с моим другом профессором-филологом Валерием Григорьевичем Зусманом мы неоднократно перечитываем рассказы, пьесы Антона Павловича, как и его «Остров Сахалин», публицистику. Валерий бесподобно читает вслух, и это придает особое впечатление и очарование творениям любимого нами писателя, а главное, я ощущаю, как Антон Павлович помогает мне жить, оценивать явления современной жизни и самого себя… ■

Леонид Лихтерман,

профессор, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии России, главный научный сотрудник – невролог НМИЦ нейрохирургии

Литвиненко И.В., Одинак М.М., Емелин А.Ю., Базилевич С.Н., Голохвастов С.Ю., Красаков И.В., Лобзин В.Ю., Наумов К.М., Прокудин М.Ю., Самарцев И.Н., Скулябин Д.И., Труфанов А.Г., Цыган Н.В., Янишевский С.Н.

Неврологические симптомы COVID-19

По данным Mao L. et al. (2020), в Китае по результатам обследования 214 пациентов с COVID-19 неврологические симптомы были выявлены у 36,4% пациентов с COVID-19, проходящих стационарное лечение по поводу тяжелого острого респираторного синдрома. Неврологические симптомы включали:

- симптомы поражения центральной нервной системы (головокружение, головная боль, угнетение или изменение сознания, атаксия, судороги, а также клиническая и инструментальная картина острого нарушения мозгового кровообращения) – 53 (24,8%) случая;

- симптомы поражения периферической нервной системы (нарушение вкуса, нарушение обоняния, нарушение зрения, болевой синдром) – 19 (8,9%) случаев;

- симптомы поражения скелетно-мышечной системы (боль в мышцах в сочетании с повышением уровня креатинфосфокиназы) – 23 (10,7%) случая. 

Наиболее частыми симптомами были головокружение (16,8%), головная боль (13,1%), нарушение вкуса (5,6%), нарушение обоняния (5,1%). Признаки поражения нервной системы наблюдались чаще при тяжелом течении COVID-19 по сравнению с легким течением (45,5% и 30,2% соответственно). Все неврологические симптомы (за исключением клинической и инструментальной картины острого нарушения мозгового кровообращения) появлялись на ранней стадии заболевания, в среднем, на 1-2 день заболевания.

Пациенты с более тяжелым течением коронавирусной инфекции имеют большее количество сосудистых факторов риска и, в особенности, более высокую частоту артериальной гипертензии, что вполне может определять церебральную симптоматику. По данным Chen T. et al. (2020), в Китае по результатам прижизненного обследования 113 умерших пациентов с COVID-19 22% имели угнетение сознания (от оглушения до глубокой комы) в отличие от всего лишь 1% случаев нарушения сознания у в последующем выздоровевших пациентов с COVID-19. Таким образом, нарушение сознания на любом этапе заболевания COVID-19 – это прогностически неблагоприятный фактор его течения. 

Стойкое нарушение обоняния редко встречается при острых респираторных заболеваниях, однако сравнительно часто возникает при COVID-19. По данным Bagheri S.H.R. et al. (2020), в Иране по результатам дистанционного обследования 15.228 пациентов с COVID-19 частота гипосмии и аносмии составила 67,3% (из них у 60,9% нарушение обоняния сохранялось в течение более чем 1 месяца), 83% пациентов с нарушением обоняния также предъявляли жалобу на нарушение вкуса (гипогевзию или агевзию). Нарушения обоняния и вкуса могут корреспондировать с наличием воспалительного поражения верхних дыхательных путей в виде ринофарингита. По данным ряда авторов, обонятельные рецепторы, луковицы и тракт могут быть входными воротами для COVID-19 и его последующего проникновения в головной мозг.

1. Поражение головного мозга при COVID-19: энцефалит и энцефалопатия

В конце марта в журнале Radiology впервые описано поражение головного мозга при COVID-19 в виде острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии (Poyiadji N. et al., 2020). Однако развитие этого заболевания вполне вероятно не связано с возможной нейротропностью вируса, поскольку может наблюдаться и при гриппе, кори, краснухе, других вирусных инфекциях и обусловлено повреждением нейрососудистой единицы при «цитокиновом шторме». Вместе с тем, описанный клинический случай явно свидетельствует о возможности очагового поражения головного мозга при COVID-19. По данным компьютерной томографии (КТ) головы и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга выявлено симметричное поражение зрительных бугров, медиальных и медио-базальных отделов височных долей, в том числе на Т2-FLAIR и SWI-последовательностях (рис. 1), а также кольцевидное накопление контрастного вещества, свидетельствующее о локальном повреждении гематоэнцефалического барьера. 

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга пациентки (в возрасте 50 лет) с COVID-19. T2-FLAIR (B, E), постконтрастное изображение (H), SWI (G) свидетельствуют о геморрагическом повреждении зрительных бугров, височных долей.

Вместе с тем, исследователи из Ирана также опубликовали клиническое наблюдение пациента с COVID-19 с геморрагическим мозговым инсультом (Sharifi-Razavi A. et al., 2020). В качестве возможного механизма развития геморрагии в таком случае можно было бы рассматривать широкую представленность рецепторов ангиотензин-превращающего фермента 2 типа (АПФ-2), являющихся «входными воротами» для вируса COVID-19 в эндотелии и нейроэпителиальных клетках, наряду с альвеолярными клетками.

Японскими исследователями Moriguchi T. et al (2020) представлено наблюдение случая менингоэнцефалита, ассоциированного с COVID-19, у 24-летнего мужчины. Заболевание дебютировало с угнетения сознания и судорожного синдрома. В цереброспинальной жидкости отмечен лимфоцитарный плеоцитоз 12х109/л, при вирусологическом анализе из ликвора был выделен COVID-19, другие инфекционные агенты не были обнаружены. При проведении МР-исследования на DWI-изображениях выявлены гиперинтенсивные изменения стенки нижнего рога правого бокового желудочка, на FLAIR-изображениях – гиперинтенсивность в проекции правого гиппокампа, а также признаки пансинусита на Т2-ВИ (рис. 2). Кроме того, следует обратить внимание и на то, что вирусологическое исследование материала, полученного при назофарингеальном соскобе, также не определило COVID-19. Вместе с тем, дебют заболевания с генерализованного судорожного приступа, на наш взгляд, может быть объяснен и имеющейся субатрофией гиппокампа у пациента с впервые выявленным склерозом гиппокампа, как формой височной эпилепсии, а гиперинтенсивность сигнала может рассматриваться как постприступные изменения, что требует, безусловно, дальнейшего изучения.

Общемозговая симптоматика, такая как головная боль, тошнота, а также и когнитивные нарушения у пациентов с COVID-19 вместе с тем, могут быть проявлением не прямого поражения головного мозга, а опосредованного – связанного с развитием гипоксии. В таком случае, вышеуказанные неврологические проявления можно рассматривать как гипоксическую энцефалопатию при COVID-19, однако это требует исследования в отсроченном периоде наблюдения за реконвалесцентами.

Рис. 2. МРТ головного мозга мужчины (в возрасте 24 лет) с COVID-19 с эпизодом спутанности и судорожным синдромом (анализ ликвора на COVID-19 положительный). А: DWI, гиперинтенсивность стенки нижнего рога правого бокового желудочка; B, C: FLAIR, гиперинтенсивный МР-сигнал в проекции правой медиальной височной доли и гиппокампа с сопутствующей субатрофией гиппокампа; D, Т2-ВИ, признаки пансинусита.

Таким образом, всем пациентам с подтвержденным COVID-19 или с подозрением на COVID-19 при развитии судорожного синдрома, угнетения или изменения сознания, появления новой очаговой неврологической симптоматики показано выполнение МРТ головного мозга (Т2, FLAIR, SWI, с контрастированием; при невозможности выполнения МРТ – КТ головы), исследования цереброспинальной жидкости (ПЦР) на носительство COVID-19.

2. Острое нарушение мозгового кровообращения у пациентов с COVID-19

2.1. Все пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения ОНМК (до получения отрицательных результатов исследования на COVID-19) должны рассматриваться как потенциально инфицированные или болеющие COVID-19.

2.2. Все пациенты с ОНМК должны поступать по единой схеме медицинской сортировки в приемном отделении, предполагающей соблюдение противоэпидемического режима, не следует госпитализировать пациентов с признаками ОНМК минуя приемное отделение. 

2.3. Внутригоспитальная маршрутизация пациентов должна осуществляться в соответствии со схемой, предполагающей противоэпидемический режим, принятый к исполнению в учреждении. В неперепрофилированных под COVID-19 сосудистых центрах целесообразно предусмотреть разделение коек для пациентов с ОНМК на два потока – «доказано отсутствие COVID-19» (наиболее вероятно – внутригоспитальные инсульты) и «возможно COVID-19» (наиболее вероятно – внегоспитальные инсульты); персонал, работающих в этих отделениях следует разделять для предотвращения перекрестного заражения. 

2.4. Риск развития ишемического инсульта при COVID-19 характерен для коморбидных пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, пациентов старших возрастных групп и связан с формированием микротромбозов на фоне системного воспаления. Вероятность летального исхода у пациентов с инсультом на фоне тяжелого течения COVID-19 обусловлена общебиологическими причинами.

2.5. Согласно диагностическим и лечебным алгоритмам у пациентов с признаками ОНМК при COVID-19 рекомендовано:

- брать материал для исследования на COVID-19 при поступлении;

- собирать анамнез в случае нарушенных сознания или функции речи с использованием средств телекоммуникации с родственниками или совместно проживающими лицами;

- совместно выполнять КТ головы и КТ органов грудной клетки при наличии клинических данных, указывающих на проявления острой респираторной инфекции, в т.ч. COVID-19 или пневмонию;

- выполнять КТ-ангиографию сосудов шеи и головы при наличии клинического подозрения на тромбоз проксимального отдела мозговой артерии (в случае выполнения КТ-ангиографии сосудов шеи и головы выполнение первичного ультразвукового исследования сосудов шеи и головы необязательно);

- при наличии показаний и отсутствии противопоказаний рекомендовано начинать системную тромболитическую терапию после КТ головы, не дожидаясь выполнения других диагностических процедур;

- доза и тактика введения тромболитика определяются в соответствии с принятыми стандартами оказания помощи пациентам с ишемическим инсультом;

- с целью снижения эпидемических рисков допускается выполнение системной тромболитической терапии в непрофильных для лечения ОНМК подразделениях стационара под дистанционным телемедицинским контролем невролога;

- при выполнении процедур по оценке глотания и проходимости дыхательных путей, постановка зонда, интубации трахеи требуется использование персоналом средств индивидуальной защиты 3-го уровня.

2.6. Совместное использование противовирусной терапии лопинавир + ритонавир у пациентов с COVID-19 изменяет активность системы цитохромов печени и поэтому предполагает следующие ограничения применения медикаментозной терапии в остром периоде ОНМК: 

- новые оральные антикоагулянты – отмена (в соответствии с инструкцией к препарату ритонавир) или снижение дозы на 50%; 

- варфарин – ежедневный контроль международного нормализованного отношения (МНО) и коррекция дозы по МНО;

- при необходимости использования антикоагулянтов предпочтение отдавать нефракционированному гепарину или низкомолекулярным гепаринам;

- если пациент нуждается в базовой антиагрегантной терапии для вторичной профилактики инсульта, рекомендовано применение ацетилсалициловой кислоты в стандартных дозах;

- использование клопидогрела или тикагрелора не рекомендовано вследствие изменения их метаболизма, прасугрел не рекомендован пациентам с инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе;

- противопоказано назначение карбамазепина, фенобарбитала, фенитоина, кветиапина. 

2.7. Специализированная медицинская помощь (СМП) при остром нарушении мозгового кровообращения у пациента с COVID-19 должна быть оказана в соответствии с приказом МЗ РФ № 928н (2012 г.) с учетом ряда особенностей: 

- пациенты с ишемическим мозговым инсультом, нуждающиеся в эндоваскулярном лечении при отсутствии противопоказаний, должны быть подвергнуты внутрисосудистой тромбэктомии с соблюдением санитарно-эпидемических требований (в условиях общей анестезии и интубации трахеи для всех пациентов, операционные с «отрицательным давлением»);

- при наличии выраженной дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляция легких, или декомпенсации гемодинамики (системное артериальное давление менее 80 мм рт. ст.) у пациента с COVID-19 и ОНМК принятие решения о проведении реперфузионной терапии откладывается до стабилизации состояния;

- в отделении интенсивной терапии в первые сутки измерять пациентам температуру тела 6 раз в день (по частоте осмотров неврологом и реаниматологом), после перевода в отделение – 3 раза в день;

- рассмотреть возможность сокращения времени лечения и наблюдения за пациентами в отделении интенсивной терапии при стабилизации состояния, верификации патогенетического подтипа инсульта, легкой степени тяжести инсульта (до 8 баллов по шкале NIHSS) и отсутствии декомпенсации фоновых и сопутствующих заболеваний;

- при появлении у пациентов с ОНМК, получающих лечение в ОРИТ или в неврологическом отделении, симптоматики острой респираторной инфекции (ринит, сухой кашель, боль в горле), повышении температуры тела более 37,5°С следует выполнить повторный анализ на COVID-19 (мазок), КТ легких, клинический и биохимический анализы крови;

- мероприятия реабилитации в остром периоде для пациентов с ОНМК и признаками респираторной инфекции или имевших контакт с пациентами с COVID-19 следует ограничить палатой пребывания пациента;

- пациенты с малым и неинвалидизирующим неврологическим дефицитом (0-2 балла по модифицированной шкале Рэнкин, более 8 баллов по шкале Ривермид) могут рассматриваться как кандидаты для более раннего перевода на дальнейшие этапы реабилитации;

- все пациенты, имеющие выраженные общемозговые симптомы (головная боль, головокружение, психомоторное возбуждение, рвота, нарушение сознания), менингеальные симптомы, остро развившиеся очаговые неврологические симптомы на фоне фебрильной температуры и респираторных симптомов должны быть обследованы на возможные менингит и энцефалит, им должны быть выполнена люмбальная пункция с исследованием ликвора на содержание белка, глюкозы (параллельно с плазмой крови), оценкой клеточного состава ликвора, а также КТ легких. 

3. Эпилепсия у пациентов с COVID-19

В настоящее время отсутствуют рекомендации по ведению пациентов с COVID-19 и эпилепсией.

Развитие эпилептического приступа, а также наиболее грозного осложнения, эпилептического статуса, может быть следствием декомпенсации течения основного заболевания (эпилепсии в анамнезе), а также по причине развития энцефалита, связанного с COVID-19, тяжелых метаболических нарушений (остро возникший симптоматический эпилептический приступ/статус).

Причинами учащения приступов у пациентов с эпилепсией могут выступать интоксикация, гипертермия, нарушение режима приема антиэпилептических препаратов, особенно у пациентов с тяжелыми формами COVID-19 с нарушением сознания, нахождением на ИВЛ, фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействие антиэпилептических препаратов с препаратами, используемыми при лечении COVID-19, «проконвульсивный» эффект некоторых антибактериальных препаратов.

Регулярная термометрия пациентам с COVID-19 обязательна. К сожалению, на сегодняшний день эксперты не смогли достичь согласия в вопросе, какая пороговая температура тела может рассматриваться в качестве причины судорог. Наиболее приемлемым для всех оказалась следующая тактика: пороговую температуру тела определяют индивидуально, исходя из анамнестических данных и клинических проявлений (Курбанова Ш.Б. с соавт., 2015; Commission on Epidemiology and Prognosis, 1993). Жаропонижающим препаратом первого выбора является парацетамол, который назначается по 500 мг до 4 раз в день (максимальна доза: разовая – 1 г, суточная – 4 г). При одновременном применении с карбамазепином, фенитоином, фенобарбиталом, примидоном уменьшается эффективность парацетамола, что обусловлено повышением его метаболизма (процессов глюкуронизации и окисления) и выведения из организма.

У пациентов с эпилепсией рекомендовано выполнение стандартного клинико-лабораторного обследования: общий клинический анализ крови, включающий лейкоцитарную формулу, подсчет тромбоцитов,  биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, креатинин, мочевина, билирубин, глюкоза, калий, натрий, хлор, КФК), коагулограмма, общий клинический анализ мочи. Из инструментальных методов диагностики рекомендована электроэнцефалография, МРТ головного мозга или КТ головы.

Основной задачей при лечении пациентов с эпилепсией является сохранение терапии антиэпилептическими препаратами. Изменение терапии антиэпилептическими препаратами должно осуществляться врачом неврологом при условии сохранения/учащения эпилептических приступов, либо развития побочных эффектов.

При невозможности перорального назначение антиэпилептических препаратов вследствие тяжелого течения заболевания (например, нахождение на ИВЛ, нарушение сознания) необходимо продолжить назначение препаратов через зонд, либо переходить на инфузионные формы (табл. 1).

Таблица 1. Внутривенные формы антиэпилептических препаратов 

№ п/п	Наименование препарата	Показания	Схема назначения
1	Вальпроевая кислота (раствор для внутривенного введения, либо лиофилизат д/пригот. р-ра д/в/в введения)	Эпилептический статус. Эпилепсия различной этиологии (идиопатическая, криптогенная, симптоматическая). Генерализованные эпилептические приступы у взрослых и детей (клонические, тонические, тонико-клонические, абсансы, миоклонические, атонические). Парциальные эпилептические приступы у взрослых и детей (с вторичной генерализацией или без нее). Специфические синдромы (Веста, Леннокса-Гасто). Фебрильные судороги у детей.	Препарат применяют для в/в введения. При в/в медленном введении рекомендованная суточная доза составляет 5-10 мг/кг массы тела. При в/в инфузионном введении рекомендованная доза составляет 0.5-1 мг/кг/ч. При переходе с приема внутрь на в/в введение дозы не изменяются, первое в/в введение рекомендуется через 12 ч после последнего приема внутрь. При необходимости быстрого достижения и поддержания высокой концентрации в плазме рекомендуется следующий подход: в/в введение 15 мг/кг за 5 мин, через 30 мин начать инфузию со скоростью 1 мг/кг/ч при постоянном мониторировании концентрации до достижения концентрации в плазме около 75 мкг/мл. Максимальная суточная доза препарата не должна превышать 2500 мг. Средние суточные дозы составляют 20 мг/кг у взрослых и пожилых пациентов, 25 мг/кг - у подростков, 30 мг/кг - у детей.
2	Леветирацетам	В качестве монотерапии (препарат первого выбора) при лечении: парциальных приступов с вторичной генерализацией или без таковой у взрослых и подростков старше 16 лет с впервые диагностированной эпилепсией. В составе комплексной терапии при лечении: парциальных приступов с вторичной генерализацией или без таковой у взрослых и детей старше 4 лет с эпилепсией; миоклонических судорог у взрослых и подростков старше 12 лет с ювенильной миоклонической эпилепсией; первично-генерализованных судорожных (тонико-клонических) приступов у взрослых и подростков старше 12 лет с идиопатической генерализованной эпилепсией.	Препарат вводится в виде инфузий. Переход от перорального к в/в применению и обратно может быть осуществлен с сохранением дозы и кратности введения. Один флакон концентрата для приготовления раствора для инфузий содержит 500 мг леветирацетама (100 мг/мл). Суточную дозу делят на два введения в одинаковой дозе. Перед применением концентрат необходимо разбавить растворителем объемом не менее 100 мл. Вводят в/в капельное течение 15 минут. В качестве растворителей могут использоваться: 0.9% раствор натрия хлорида для инъекций; раствор Рингера лактатный для инъекций; 5% раствор декстрозы для инъекций. Максимальная суточная доза составляет 3000 мг (по 1500 мг×2 раза/сут).
3	Лакосамид	В составе комплексной терапии парциальных судорожных приступов, сопровождающихся или не сопровождающихся вторичной генерализацией, у пациентов с эпилепсией в возрасте от 16 лет и старше. В виде инфузий назначают в тех случаях, когда временно невозможен прием препарата внутрь	В/в вводят в течение 15-60 мин 2 раза/сут. Рекомендуемая начальная доза составляет 50 мг 2 раза/сут. Через 1 неделю дозу увеличивают до 100 мг 2 раза/сут. С учетом эффективности и переносимости поддерживающую дозу можно увеличивать каждую неделю на 50 мг 2 раза/сут до максимальной суточной дозы 400 мг (по 200 мг 2 раза/сут). При необходимости можно заменять прием таблеток в/в введением без повторного титрования дозы и наоборот. При этом не следует менять суточную дозу и кратность применения (2 раза/сут).

 Важно, что ряд антиэпилептических препаратов несовместим с препаратами, используемыми для лечения COVID-19. По данным Ливерпульской группы по взаимодействию лекарственных препаратов, хлорохин и гидроксихлорохин несовместимы с карбамазепином, фенобарбиталом, фенитоином, примидоном (Мартынов М.Ю. с соавт., 2020). Также необходимо учитывать взаимодействие антиэпилептических препаратов и препаратов, используемых для лечения COVID-19 (табл. 2).

Остро возникшие симптоматические эпилептические приступы (ОВСЭП) — термин, рекомендованный экспертами Международной лиги по борьбе с эпилепсией (2010) для обозначения приступов различной природы, возникающих в тесной временнóй связи с острым повреждением центральной нервной системы (ЦНС), вследствие нарушения обмена веществ, воздействия токсических, инфекционных и воспалительных факторов и структурных повреждений головного мозга (Липатова Л.В., с соавт., 2015; ILAE Commission on Epidemiology, 2010). О данном событии можно говорить в том случае, если оно произошло в течение одной недели после острого повреждения головного мозга, в том числе, вследствие аноксической энцефалопатии, острой нейроинфекции, острого нарушения мозгового кровоообращения, тяжелых метаболических расстройств (в течение 24 ч после зарегистрированных метаболических нарушений), интоксикации лекарственными средствами с проконвульсивным эффектом. 

Как следствие, впервые развившийся приступ у пациента с COVID-19 требует диагностического поиска метаболических расстройств и исключение энцефалита, связанного с COVID-19. Для поиска метаболических нарушений обязательным является исследование уровня глюкозы, электролитного баланса, креатинина, мочевины, показателей кислотно-щелочного состояния. Для исключения энцефалита выполнение люмбальной пункции, МРТ головного мозга. В литературе описаны отдельные случаи менингоэнцефалита, связанного с COVID-19, с развитием генерализованного судорожного приступа (Moriguchia T. et al., 2020).

Для купирования остро возникшего эпилептического приступа могут быть использованы производные бензодиазепинов (диазепам), а также внутривенные формы антиэпилептических препаратов. Диазепам вводится 10 мг внутривенно, либо внутримышечно. Максимальная суточная доза составляет 60 мг. Высокая эффективность бензодиазепинов при оказании неотложной помощи не вызывает сомнения, внутривенное применение диазепама позволяет купировать судорожный эпилептический статус в 42,6% случаев, при этом частота осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, послужившая причиной интубации, гипотензии, аритмии, достигает 10,3% случаев (Alldredge B.K. et al., 2001; Одинак М.М. с соавт., 2015). Представляется, что повторное внутривенное введение бензодиазепинов будет приводить к увеличению частоты осложнений.

 Таблица 2. Взаимодействие антиэпилептических препаратов и препаратов, используемых для лечения COVID-19 

	Лопинавир/ритонавир	Хлорохин	Гидроксихлорохин	Тоцилизумаб	Интерферон бета
Карбамазепин	Снижается воздействие лопинавира/ритонавира, повышается воздействие карбамазепина	Несовместимы	Несовместимы	Снижается воздействие карбамазепина	Отсутствует взаимодействие
Клоназепам	Повышается воздействие клоназепама	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие
Эсликарбазепин	Снижается воздействие лопинавира/ритонавира	Снижается воздействие хлорохина	Снижается воздействие гидроксихлорохина	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие
Этосуксимид	Повышается воздействие этосуксимида	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие
Габапентин	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие
Лакосамид	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие
Ламотриджин	Снижается воздействие ламотриджина	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие
Леветирацетам	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие
Окскарбазепин	Снижается воздействие лопинавира/ритонавира	Снижается воздействие хлорохина	Снижается воздействие гидроксихлорохина	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие
Перампанел	Повышается воздействия перампанела	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие
Фенобарбитал	Снижается воздействие лопинавира/ритонавира	Несовместимы	Несовместимы	Снижается воздействие фенобарбитала	Отсутствует взаимодействие
Фенитоин	Снижается воздействие лопинавира/ритонавира	Несовместимы	Несовместимы	Снижается воздействие фенитоина	Отсутствует взаимодействие
Прегабалин	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие
Примидон	Снижается воздействие лопинавира/ритонавира, а также примидона	Несовместимы	Несовместимы	Снижается воздействие примидона	Отсутствует взаимодействие
Топирамат	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие
Вальпроаты	Повышается воздействие лопинавира/ритонавира	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие
Вигабатрин	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие
Зонисамид	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие	Отсутствует взаимодействие

Высокая эффективность вальпроатов показана при лечении как судорожного, так бессудорожного эпилептического статусов. В частности, Agarwal P. et al. (2007) в сравнительном исследовании вальпроатов и фенитоина показали высокую эффективность в обоих группах пациентов с достижением контроля над приступами в 88% и 84% случаев соответственно. Системные побочные эффекты со стороны дыхания, сердечно-сосудистой системы не выявлялись. Преимущества вальпроатов для внутривенного введения: 1) отсутствие угнетения дыхательной и сердечной деятельности; 2) отсутствие седативных свойств; 3) быстрое начало действия (3–5 мин); 4) высокая эффективность (80-90% случаев), в частности, при неэффективности диазепама (Одинак М.М. с соавт., 2015). Результаты исследования эффективности вальпроевой кислоты как препарата первой очереди выбора для купирования статуса и серийных приступов на догоспитальном этапе приведены в публикации Карлова В.А. с соавт. (2011). Среди особенностей фармакокинетики следует отметить, что вальпроаты являются ингибиторами микросомальных цитохром-Р-450-зависимых монооксигеназ печени, что может приводить к изменению (как правило, значительному повышению) концентрации других препаратов с печеночным клиренсом. Это необходимо учитывать при назначении антибиотиков, выборе общих анестетиков (в частности, тиопентала натрия) и других препаратов. 

Назначение леветирацетама (внутривенной формы) показано при парциальных приступах с вторичной генерализацией или без таковой у взрослых и подростков старше 16 лет. Данная лекарственная форма может использоваться в качестве временной альтернативы при невозможности применения пероральных форм препарата. Официального показания к применению для лечения эпилептического статуса не имеет, однако мировая практика показывает возможность его применения для лечения эпилептического статуса.

Лакосамид (инфузионная форма) используется в составе комплексной терапии парциальных судорожных приступов, сопровождающихся или не сопровождающихся вторичной генерализацией, у пациентов с эпилепсией в возрасте от 16 лет и старше. В виде инфузий лакосамид назначают в тех случаях, когда временно невозможен прием препарата внутрь.

4. Ведение пациентов с болезнью Паркинсона в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии при декомпенсации состояния на фоне COVID-19

Необходимые меры при наличии нарушения сознания, признаков нарушения            глотания, необходимости проведения длительной анестезии у пациентов с болезнью Паркинсона:

1. Установка назогастрального зонда в кратчайший период. Если позволяет состояние пациента, целесообразна установка гастроюенального чрескожного зонда для введения препаратов леводопы.

2. Коррекция схемы терапии:

2.1. В случае если пациент не получает препаратов леводопы, а находится на терапии другими дофаминергическими препаратами (агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО, амантадина сульфат/гидрохлорид) или принимает другие формы препаратов леводопы (например, комбинированный препарат леводопа/карбидопа/ энтакапон или формы с медленным высвобождением) следует осуществить перевод пациента на прием препаратов леводопы с пересчетом эквивалентной дозы (табл. 3);

2.2. В случае проведения комбинированной с леводопой противопаркинсонической терапии:

- отмена агонистов дофаминовых рецепторов, ингибиторов МАО, амантадина сульфата/гидрохлорида, комбинированного препарата леводопа/карбидопа/ энтакапон;

- пересчет эквивалентной дозы леводопы отмененным препаратам (см. Табл. 1);

- увеличение дозы леводопы путем добавления к базовой дозе рассчитанной эквивалентной дозы.

Таблица 3. Расчёт эквивалентных леводопе доз дофаминергических препаратов 

Препарат, мг	Коэффициент пересчета при переходе на стандартную форму леводопы
Леводопа, форма с контролируемым высвобождением (мадопар ГСС, синемет СР)	× 0,75
леводопа/ карбидопа/энтакапон	Доза леводопы в составе двухкомпонентного препарата × 1,33
Прамипексол	× 100
Ропинирол	× 20
Разагилин	× 100

3. Препараты леводопы вводить в растворенной в 100-200 мл воды форме. Растворение препарата проводить непосредственно перед введением. Наболее удобны диспергируемые формы леводопа/бенсеразид (мадопар). В случае таблетированной лекарственной формы - препарат растолочь; в случае лекарственной формы в виде капсулы – инкапсулят извлечь из капсулы.

4. Минимальная кратность приема препаратов леводопы – 3 раза в день.

5. Введение леводопы через назогастральный зонд следует проводить за 1 час до/через 1 час после введения питания.

6. Обеспечить адекватную перистальтику кишечника, не допускать запоров. Для коррекции запоров рекомендовано применять макрогол.

7. Важным дополнением к терапии является введение раствора амантадина сульфата 500 мл 2-3 раза в день в зависимости от тяжести паркинсонизма.

Особенности выбора лекарственных препаратов для анестезиологического пособия:

- препарат выбора для анестезии – пропофол (противопоказаны – тиопентал, кетамин);

- ограничение ингаляционной анестезии (галотан – сенсибилизация миокарда к катехоламинам, изофлуран – выраженная гипотония);

- при необходимости применения миорелаксантов возможно использование только недеполяризующих – препарат выбора рокуроний. Применение сукцинилхолина не рекомендовано – сообщения о развитии гиперкалиемии при болезни Паркинсона.

Особенности выбора адъювантных лекарственных препаратов (антиэметиков) для анестезиологического пособия:

- рекомендовано применение ондансетрона, в первую очередь, и домперидона, во вторую (риск развития желудочковой аритмии и внезапной сердечной смерти, особенно у лиц старше 65 лет);

- применение метоклопрамида крайне нежелательно;

- производные фенотиазина (аминазин), тиоксантена (хлорпротиксен), бутирофенона (галоперидол, дроперидол) противопоказаны.

Особенности выбора адъювантных лекарственных препаратов (анальгетиков) для анестезиологического пособия:

- препараты выбора – нестероидные противовоспалительные средства (НПВП);

- не рекомендован фентанил (описаны случаи развития тяжелой брадикинезии, не реагирующей на препараты леводопы (купируется с отменой фентанила), а также альфентанил (описаны случаи острой дистонии);

- не рекомендовано применение опиоидных анальгетиков (изменяют экспрессию дофаминовых рецепторов в базальных ганглиях).

Акинетический криз (АК) – резкое нарастание гипокинезии и ригидности с развитием обездвиженности, спутанности сознания, анартрии, нарушения глотания и вегетативных расстройств (тахикардия, артериальная гипотензия, недержание мочи, потоотделение). Для акинетико-гипертермического синдрома (АГС) характерны симптомы акинетического криза, а также гипертермия (гиперпирексия), вызванная дисфункцией гипоталамуса.

К основным причинам развития АК и АГС относятся:

- изменение дофаминергической терапии;

- блокада дофаминергических рецепторов;

- интеркуррентные состояния;

- нарушение работы системы глубокой электростимуляции (при наличии таковой у пациента).

Клиническая картина АГС характеризуется следующими симптомами: 

- сроки развития от 18 ч до 7 сут (с момента изменения/прекращения дофаминергической терапии или развития состояния, которое могло спровоцировать декомпенсацию);

- выраженная ригидность/акинезия;

- вегетативные расстройства (тахикардия, тахипноэ, лабильность АД, нарушение мочеиспускания, цианоз, потоотделение);

- через 72-96 ч (в некоторых случаях одновременно с дебютом акинезии) развивается гипертермия (до 41°С);

- нарушение сознания (от возбуждения до оглушения и комы);

- возможно развитие генерализованных тонико-клонических судорог, миоклонии;

- изменение лабораторных показателей: лейкоцитоз, повышение уровня креатинкиназы (260-50000 Ед/л).

Основными осложнениями АК и АГС являются:

- тромбоз глубоких вен;

- эмболия легочной артерии;

- аспирационная пневмония;

- почечная недостаточность. 

Мероприятия, проведение которых необходимо при поступлении пациента с акинетическим кризом:

- интубация, проведение ИВЛ (при выраженной дыхательной недостаточности);

- постановка назогастрального зонда, мочевого катетера;

- антибиотикотерапия (в случае выявления инфекционного процесса);

- назначение антипиретиков;

- адекватная инфузионная терапия (коррекция электролитных расстройств);

- гемодиализ (при выявлении почечной недостаточности);

- гепаринотерапия, компрессионный трикотаж (профилактика тромбоза глубоких вен голеней и эмболии легочной артерии);

- позиционирование в кровати (профилактика пролежней).

Основой терапии акинетического криза является восстановление приема дофаминергической терапии в случае ее отмены. Особенности ответа на возобновленную терапию требуют учета следующих аспектов:

- раннее возобновление дофаминергической терапии;

- увеличение исходной дозы дофаминергических препаратов; 

- продолжение терапии вне зависимости от наличия ответа (должный ответ может развиться лишь спустя 11 сут);

- невозможность ограничения терапии акинетического криза только дофаминергическими препаратами.

Важным дополнением к терапии является введение раствора амантадина сульфата как препарата, способного снизить активность глутаматной системы, возможно лежащей в основе АГС. Следует придерживаться следующей схемы назначения препарата:

- 500 мл р-ра амантадина сульфата 2-3 раза в день в течение 10-14 дней;

- после завершения курса инфузионной терапии обязателен перевод на пероральную форму в таблетках (300-600 мг/сут). 

Тактика коррекции психоза при болезни Паркинсона:

1. Определение причины, провоцирующей психоз (инфекционное заболевание и т.д.), ее коррекция по возможности.

2. Коррекция противопаркинсонической терапии:

2.1. Последовательная отмена препаратов, потенциирующих психотические расстройства в следующем порядке: холинолитики – агонисты дофаминовых рецепторов – амантадины – ингибиторы ингибиторы катехол-о-метилтрансферазы – ингибиторы моноаминоксидазы.

2.2. В случае, если отмена вышеперечисленных препаратов не привела к должному эффекту, возможно снижение дозы препаратов леводопы. Отмена терапии препаратами леводопы недопустима.

3. Коррекция терапии другими (непротивопаркинсоническими) препаратами, обладающими психотропным и холинолитическим эффектом – трициклических антидепрессантов, транквилизаторов, оксибутинина и детрузитола и пр.

4. Назначение антипсихотиков:

4.1. Препараты первой очереди – клозапин 6,25 мг ежедневно перед сном, при необходимости увеличение в течение 4-7 дней до 50 мг; кветиапин 12,5-25 мг ежедневно перед сном, при необходимости увеличение дозы до 50 мг два раза в день.

4.2. Не рекомендовано использование оланзапина, рисперидона, зипрасидона, арипипразола.

5. Назначение ингибиторов ацетилхолинестеразы (ривастигмин, галантамин, донепезил). При нарушении глотания возможно использование ривастигмина в форме трансдермальной терапевтической системы. 

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) – это ятрогенная, потенциально фатальная патология, которая может развиться на фоне приема любых препаратов, блокирующих дофаминергическую передачу. Чаще всего данный синдром развивается в ответ на прием типичных нейролептиков, однако описаны случаи развития ЗНС и при терапии атипичными нейролептиками. Клиническая картина ЗНС представлена в табл. 4.

Таблица 4. Критерии злокачественного нейролептического синдрома 

Симптомы	Levenson J.L., 1985	DSM-IV, 1994
Главные	- лихорадка - мышечная ригидность - повышение креатинкиназы	- тяжелая мышечная ригидность - лихорадка
Сопутствующие	- тахикардия - лабильность артериального давления - тахипноэ - нарушение сознания - повышенное потоотделение - лейкоцитоз	- повышенное потоотделение - дисфагия - тремор - недержание мочи - нарушение сознания/мутизм - тахикардия - лабильность артериального давления - лейкоцитоз - повышение креатинкиназы

Диагноз ЗНС подтверждается при наличии 3 главных симптомов или 2 главных и 4 сопутствующих симптомов.

Для ЗНС характерны изменения лабораторных показателей: 

- повышение креатинкиназы (>90%);

- полиморфонуклеарный лейкоцитоз (75%);

- снижение уровня железа (95%);

- протеинурия;

- снижение уровня калия, магния;

- повышение уровня щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ.

Основа терапии ЗНС – отмена нейролептика и проведение всех мероприятий, проводимых при АГС.

5. Деменция и COVID-19

Сегодня деменция рассматривается как пандемия среди лиц пожилого возраста, а так как пожилые пациенты входят в группу риска при выявлении COVID-19, актуальность проблемы значительно возрастает. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2017 г. в мире насчитывалось более 50 млн официально зарегистрированных пациентов с деменцией (Alzheimer’s Disease International. World Alzheimer’s report, 2019).  Распространенность деменции среди лиц старше 65 лет в развитых странах оценивается от 5 до 10%, при этом на долю сосудистой деменции (СД) приходится не менее 20% всех случаев (Wu, Y.T. et al., 2016). 

5.1. Влияние деменции на риск заболеваемости и диагностику COVID-19.

Пациенты с нарушением когнитивных функций имеют повышенный риск заразиться COVID-19, так как часто не могут получить и понять необходимую информацию об актуальности проблемы, методах профилактики заболеваемости, не могут самостоятельно осуществить эти методы, не осознают необходимости строгого соблюдения режима самоизоляции. Ограниченность доступа пациентов с когнитивными нарушениями к актуальной информации (особенно при самостоятельном проживании) может привести к тому, что ранние симптомы заболевания не будут распознаны, что приведет к риску прогрессирования инфекции и развитию осложнений. Дополнительными факторами, которые могут повышать риск осложненного течения COVID-19 являются малоподвижный образ жизни пациентов, часто недостаточное питание, обезвоживание, наличие сопутствующей соматической патологии, что особенно характерно для пациентов с сосудистой деменцией. В клинической картине некоторых нейродегенеративных заболеваний, сопровождающихся развитием когнитивных нарушений, может наблюдаться бульбарная и псевдобульбарная симптоматика, слабость мышц, что значимо влияет на риск развития дыхательной недостаточности (деменция лобного типа).

5.2. Влияние COVID-19 на клиническую картину деменции.

Декомпенсация любого соматического или наличие инфекционного заболевания оказывает существенное влияние на состояние когнитивных функций у пожилых пациентов вследствие большого числа патогенетических факторов. Даже при легких и среднетяжелых формах может оказывать влияние токсический фактор, обезвоживание. При развитии осложненного течения заболевания, развитие дыхательной недостаточности, нарушений гемодинамики, полиорганных нарушений вызывают гипоперфузию и гипоксию мозговой ткани. Клиническими проявлениями могут быть общая слабость, апатия, потеря аппетита, интереса к окружающему, астения, прогрессирование когнитивных нарушений, дезориентировки, появление спутанности, галлюцинаций, бреда. Риск декомпенсации когнитивных нарушений повышается у пациентов с более выраженными расстройствами. Указанная симптоматика, особенно быстро развившаяся, требует проведения дифференциального диагноза с острым нарушением мозгового кровообращения.

5.3. Особенности медикаментозной терапии деменции при наличии COVID-19.

В настоящее время отсутствуют рекомендации по ведению пациентов с деменцией в условиях COVID-19, в связи с чем целесообразно тактику лечения определять индивидуально, используя принятые схемы терапии когнитивных нарушений. Основными препаратами, используемыми в лечении деменции, являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) и мемантин.

При легком и среднетяжелом течении COVID-19, когда лечение пациента осуществляется в домашних условиях, терапия базисными антидементными препаратами остается прежней. Для снижения риска ухудшения когнитивных функций пациентам рекомендуется сбалансированное питание. Для профилактики дегидратации – употребление 2,5-3 л жидкости в сутки, за исключением пациентов, которым требуется ограничение потребления жидкости (сердечная недостаточность) и водный режим определяется индивидуально кардиологом.

При среднетяжелом течении (стационарное лечение) в отсутствие дыхательной и/или сердечной недостаточности и нарушений гемодинамики, терапия когнитивных нарушений может проводиться в прежнем объеме, при нестабильной гемодинамике (брадикардия, нарушения AV-проводимости, синдром слабости синусового узла) следует осуществлять постоянный мониторинг электрокардиографии, рассмотреть вопрос о целесообразности снижения дозировки ингибиторов ацетилхолинэстеразы или замене на мемантин.

Вопрос о целесообразности продолжении базисной антидементной терапии у пациентов, находящихся на ИВЛ, должен решаться индивидуально, после стабилизации состояния в случае отмены, терапия должна быть возобновлена в кратчайшие сроки.

При появлении спутанности, бреда, галлюцинаций показана консультация психиатра.

5.4. Особенности специфической терапии COVID-19 у пациентов с деменцией.

В настоящее время отсутствуют данные о возможном взаимодействии препаратов специфической терапии COVID-19 и базисных антидементных препаратов. При применении хлорохина, комбинации лопинавир + ритонавир у пожилых людей следует соблюдать осторожность, учитывая повышенный риск декомпенсации сопутствующих заболеваний.

6. Легкая черепно-мозговая травма и COVID-19

6.1. На настоящий момент отсутствует информация о том, что клиническая картина и особенности течения легкой черепно-мозговой травмы (лЧМТ) – сотрясения головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени тяжести – у пациентов с COVID-19 отличаются от таковых в общей популяции.

6.2. Можно предполагать более тяжелое течение ЧМТ у пациентов с симптомами поражения ствола головного мозга; с ограничением объема движений (ввиду тяжести состояния или вследствие неврологического дефицита); проходящих лечение в отделении ОРИТ ввиду тяжести состояния; входящих в группу риска по сопутствующей патологии других органов и систем; тяжелым течением COVID-19.

6.3. Ввиду того, что особенности течения COVID-19 подразумевают повышение риска падения и получения ЧМТ, вероятностью нарушения адекватной самооценки пациентом с ЧМТ, при поступлении пациента с ЧМТ целесообразно одновременно с рентгенологическим исследованием головы (КТ головы) проводить исследование легких (рентгенография, КТ), рекомендуемый объем лабораторных и инструментальных исследований для исключения пневмонии.

6.4. Лечение сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у пациентов с COVID-19 проводится в соответствии со стандартными рекомендациями. Дополнительно целесообразно рекомендовать регулярную вертикализацию и ограничение приема НПВП, применяемых с целью обезболивания.

6.5. Реабилитация и восстановительное лечение пациентов с последствиями ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести в настоящее время крайне ограничено в стационарных условиях. Необходимость обеспечения непрерывности лечебного процесса и контроль за его эффективностью в домашних условиях определяет необходимость активного сопровождения медицинским персоналом по месту жительства.

7. Травма спинного мозга и COVID-19

7.1. На настоящий момент отсутствует информация о том, что клиническая картина и особенности течения травмы спинного мозга у пациентов с COVID-19 отличаются от таковых в общей популяции, однако можно предполагать взаимное отягощение данных заболеваний, обусловленное особенностями неврологического дефицита.

7.2. Ввиду повышенного риска развития воспалительных заболеваний легких вследствие гиподинамии у пациентов с травмами спинного мозга необходимо активно проводить мероприятия по их профилактике, в том числе:

- осуществлять забор материала для исследования на COVID-19 при поступлении;

- при выполнении рентгенологических исследований выполнять дополнительно КТ органов грудной клетки для исключения COVID-19 или пневмонии;

- регулярно контролировать температуру тела, оксигенацию крови и наличие признаков острого респираторного заболевания;

- особое внимание обратить на выполнение мероприятий по уходу за пациентом с заболеваниями и травмами спинного мозга.

7.3. Тактику лечения и проведения реабилитационных мероприятий (в соответствии со сроками заболевания) целесообразно определять индивидуально. 

8. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы и COVID-19

В настоящее время нет однозначного мнения относительно риска развития COVID-19 у пациентов с рассеянным склерозом (РС) и заболевания спектра оптиконейромиелита (ЗСОНМ) не получено. Однако пациенты с РС и другими демиелинизирующими заболеваниями ЦНС имеют более высокий риск развития любой инфекции, включая пневмонии. Особое внимание обращают на пациентов с выраженной инвалидизацией, бульбарным синдромом, у которых риск развития инфекционных осложнений более высокий. Пациенты с РС и ЗСОНМ чаще на фоне инфекций переводятся или поступают в ОРИТ. Пациенты, получающие моноклональные препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), подвержены повышенному риску инфекций. При лечении обострения РС пульс-терапией метилпреднизолона учитывать более высокий риск реактивации латентной инфекции.

При лечении пациентов с COVID-19 и демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы необходимо учитывать следующие особенности:

8.1. В настоящее время нет никаких данных о том, как коронавирус COVID-19 влияет на пациентов с РС. 

8.2. Пациенты с РС должны уделять особое внимание актуальным рекомендациям по снижению риска заражения COVID-19, разработанных Росздравнадзором и Министерством здравоохранения РФ, включая дополнительные рекомендации для людей, подверженных риску серьезных осложнений COVID-19. 

8.3. Члены семьи, которые проживают совместно с пациентом с РС, или люди, осуществляющие за ним уход на периодической основе, также должны следовать этим рекомендациям, чтобы уменьшить вероятность занесения инфекции COVID-19 в дом. 

8.4. В настоящее время нет никаких конкретных рекомендаций в отношении COVID-19 для беременных пациенток с РС. 

8.5. Нет никаких конкретных рекомендаций для детей с РС, они должны следовать приведенным выше советам для взрослых пациентов с РС. 

8.6. Пациенты с РС, начинающие терапию ПИТРС, должны обсудить все риски начала терапии со своим лечащим врачом. 

8.7. Пациенты с РС, получающие терапию ПИТРС, должны обсудить риски прекращения терапии со своим лечащим врачом до принятия решения о ее прекращении. 

8.8. Пациенты с РС, которым планируется смена терапии ПИТРС в связи с неэффективностью, должны быть предупреждены обо всех рисках новой терапии, рисках активности заболевания и возможных сроках начала новой терапии ПИТРС (в случае ПИТРС 2-ой линии).

8.9. В случае обострения рассеянного склероза возможно проведение стероидной пульс-терапии метилпреднизолоном в стандартном режиме только у пациентов с отсутствием короновирусной инфекции COVID-19. Пациент должен быть информирован о соблюдении дополнительных рекомендаций для людей, подверженных риску серьезных осложнений от коронавирусной инфекции COVID-19. 

8.10. Для купирования болевых синдромов, побочных действий при использовании ПИТРС и других идентичных состояниях отказаться от назначения ибупрофена. Препаратом выбора является парацетамол в стандартных дозировках. 

8.11. Выписку рецептов целесообразно проводить на 180 дней в электронном виде при возможности с доставкой лекарственных средств пациентам на дом. 

8.12. Выбор терапии ПИТРС является сложным процессом, учитывающим множество факторов, одним из которых в течение нескольких последних месяцев является COVID-19. Пациентам с впервые установленным диагнозом РС или ранее не получавшим ПИТРС, и планирующим начало терапии в период пандемии COVID-19, в качестве препарата первого выбора следует рассматривать тот, который не обладает иммуносупрессивным эффектом. 

8.13. Терифлуномид и диметилфумарат могут вызывать лейкопению и/или лимфопению, поэтому необходимо тщательно рассмотреть риски и преимущества начала терапии этими препаратами во время эпидемии COVID-19. 

8.14. Терапия окрелизумабом, алемтузумабом или кладрибином связана с повышенным риском вирусных инфекций. Несмотря на то, что по мнению некоторых зарубежных коллег риск вирусных инфекций можно предсказать по общему количеству лимфоцитов, данных литературы в поддержку подобного мнения недостаточно. Поэтому в зависимости от клинической ситуации начало терапии или проведение повторных лечебных циклов окрелизумабом, алемтузумабом или кладрибином следует отложить до стабилизации эпидемиологической обстановки. 

8.15. На сегодня нет данных, что натализумаб обладает имуносупрессивным эффектом, поэтому для пациентов с высокоактивным РС или быстропрогрессирующим РС натализумаб рекомендован в первую очередь в качестве препарата выбора. 

8.16. Учитывая отсутствие знаний или данных о течении COVID-19 у пациентов с РС, получающих ПИТРС, в настоящее время прекращение терапии не рекомендовано. Возобновление активности заболевания в случае прекращения терапии сопряжено с большим риском для здоровья, чем продолжение терапии ПИТРС. 

8.17. В целях обеспечения безопасности пациентов и минимизации риска заражения COVID-19 все плановые консультации по демиелинизирующим заболеваниям должны быть проведены, при наличии соответствующих возможностей, с использованием телемедицинских технологий. При отсутствии таковых частоту консультаций следует сократить. 

9. Миастения и синдром Ламберта-Итона при COVID-19

Клиническая картина миастении и синдрома Ламберта-Итона при COVID-19 не отличается от таковой в общей популяции. Однако наличие миастении у пациента c COVID-19 увеличивает мышечную слабость и одышку. Неконтролируемая (плохо контролируемая) миастения может увеличить риск развития миастеничекого криза и привести к значительному прогрессированию дыхательной недостаточности, особенно на фоне короновирусной пневмонии.

9.1. Признаки, определяющие высокий или очень высокий риск тяжелого течения COVID-19:

- слабость дыхательной мускулатуры, выражающаяся в ЖЕЛ менее 60%, особенно у пациентов с кифосколиозом;

- использование дыхательной маски или наличие трахеостомы;

- слабый кашлевой толчок;

- нарушение работы сердца (и/или получение терапии по поводу кардиальной патологии);

- риск ухудшения состояния при появлении лихорадки, инфекции или при голодании;

- риск рабдомиолиза;

- сопутствующие сахарный диабет и ожирение;

- пациенты, принимающие стероиды и другие иммунодепрессанты.

В настоящее время нет данных о том, как COVID-19 влияет на людей с миастенией и синдромом Ламберта-Итона или пациентов с другими заболеваниями при иммуносупрессивной терапии. Однако поскольку большинство пациентов с миастенией и синдромом Ламберта-Итона получают иммуносупрессивную или иммуномодулирующую терапию и могут также иметь слабость дыхательных мышц, существует теоретическая проблема, что пациенты с миастенией и синдромом Ламберта-Итона могут подвергаться более высокому риску заражения инфекцией или иметь более тяжелые проявления COVID-19. Также отсутствует рецензируемая опубликованная литература, касающаяся COVID-19 при миастении.

Предлагается, чтобы терапевтические решения были индивидуализированы и принимались совместно человеком с миастенией и его врачом, основанными в первую очередь на национальных и дополнительных рекомендациях.

Пациенты с миастенией и синдромом Ламберта-Итона должны следовать соответствующим национальным рекомендациям и любым дополнительным рекомендациям для людей с риском серьезных заболеваний от COVID-19.

9.2. Особенности ведения пациентов, получающих лечение по поводу миастении и синдрома Ламберта-Итона:

9.2.1. Пациентам с миастенией и синдромом Ламберта-Итона следует продолжить текущее лечение, и им рекомендуется не прекращать какие-либо существующие лекарства, если это специально не обсуждено и не одобрено их лечащим врачом.

9.2.2. Нет научных данных, позволяющих предположить, что симптоматическая терапия, такая как пиридостигмин или 3,4-диаминопиридин, увеличивает риск инфекции и не должна прекращаться, если нет других клинических причин для этого.

9.2.3. Несмотря на отсутствие убедительных доказательств, рекомендуется, чтобы пациенты с миастенией, уже принимающие иммуносупрессивные препараты, должны придерживаться увеличенного социального дистанцирования и, если  возможно, избегать общения лицом к лицу, отдавая предпочтение индивидуальным дистанционным консультациям (например, телемедицина), если это возможно.

9.2.4. При изменении или прекращении существующей иммуносупрессивной терапии, которая несет в себе риск усиления активности заболевания и/или обострения или возникновения миастенического криза, люди с миастенией и их лечащие врачи должны учитывать конкретные риски (например, возраст, сопутствующие состояния здоровья, местоположение) и выгоды.

9.3. Инфузионная терапия, внутривенные иммуноглобулины и обмен плазмы

9.3.1. Проведение инфузионной терапии при миастении могут потребовать поездки в больницу или инфузионные центры, при этом настоятельно рекомендуется принять это решение на основе региональной заболеваемости COVID-19 и риска/пользы терапии для каждого конкретного пациента. При возможности необходимо рассмотреть возможность перехода на проведение инфузионной терапии на дому.

9.3.2. В настоящее время нет доказательств того, что внутривенный иммуноглобулин или терапевтический обмен плазмы несут какой-либо дополнительный риск заражения COVID-19. Тем не менее, использование внутривенного иммуноглобулина должно основываться на индивидуальных потребностях пациента, и следует избегать недискриминационного использования. В целом, внутривенный иммуноглобулин или терапевтический обмен плазмы должны быть зарезервированы для пациентов с обострениями заболевания. Категория пациентов, получающие их в качестве поддерживающей терапии, должны соблюдать дополнительные меры предосторожности при поездках в медицинское учреждение и обратно.

9.3.3. В настоящее время нет данных, подтверждающих, что целенаправленное ингибирование C5-комплемента с использованием экулизумаба увеличивает восприимчивость к COVID-19 или ее исходу.

9.4. Некоторые из методов лечения миастении требуют частого мониторинга работы крови, и решения относительно постоянной потребности в тестировании, требующей ухода пациента из дома, должны быть индивидуализированы и основаны на региональной заболеваемости COVID-19.

9.5. Перед началом анти-В-клеточной терапии (например, ритуксимаба), следует учитывать риск усугубления миастении или возникновения миастенического криза и риск заражения вирусной инфекцией. В части случаев целесообразно отложить начало анти-В-клеточной терапии до разрешения эпидемиологической обстановки. Тем не менее, риск не начинать терапию у отдельных пациентов может перевесить риск тяжелой инфекции COVID-19, в этом случае следует предпринимать действия, основанные на индивидуальном анализе рисков каждого конкретного пациента.

9.6. У большинства пациентов, у которых развивается COVID-19, имеется легкое заболевание, и они должны продолжать применять современные стандарты медицинской помощи для миастении и синдрома Ламберта-Итона. Может возникнуть необходимость в увеличении дозы глюкокортикостероидов. Тем не менее, если симптомы являются серьезными (требующими госпитализации), может потребоваться временно приостановить текущую иммуносупрессию, особенно при наличии сопутствующих инфекций/сепсиса.

10. Заболевания, травмы периферической нервной системы и COVID-19

В большинстве случаев заболевания и травмы периферической нервной системы не являются дополнительным фактором, отягчающим течение COVID-19, за исключением нижеперечисленных состояний.

10.1. Острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (синдром Гийена-Барре). 

У пациентов с COVID-19 развитие синдрома Гийена-Барре может представлять дополнительный умеренный риск возникновения осложнения течения инфекционного процесса только в случае сопутствующей слабости дыхательной мускулатуры (восходящего паралича Ландри). К настоящему времени отсутствуют данные о связи между COVID-19 и риском возникновения синдрома Гийена-Барре. Какой-либо коррекции лечения острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии у пациентов с COVID-19 не требуется.

10.2. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия.

У пациентов с COVID-19 наличие хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии может представлять дополнительный риск осложнения течения инфекционного процесса только в случае сопутствующей слабости дыхательной мускулатуры или использования иммуносупрессивной терапии. Необходимо отметить, что пациенты, принимающие глюкокортикостероиды, не должны прерывать терапию. В то же самое время, суточная доза преднизолона более 10 мг должна расцениваться как дополнительный фактор риска осложнения течения COVID-19, а именно: глюкокортикостероиды в дозе 10-19 мг/сут без сопутствующей иммуносупрессивной терапии – умеренный риск, глюкокортикостероиды в дозе 10-19 мг/сут при наличии сопутствующей иммуносупрессивной терапии – высокий риск, глюкокортикостероиды в дозе 20 мг/сут и более – высокий риск. Следует помнить о риске развития надпочечниковой недостаточности на фоне COVID-19 у пациентов, недавно закончивших прием глюкокортикостероидов или находящихся на поддерживающих (небольших) дозах препаратов после пульс-терапии. Также необходимо отметить, что лопиновир/ритонавир могут усиливать эффект глюкокортикостероидов.

10.3. Заболевания и травмы нервной системы с необходимостью противоболевой терапии.

В настоящее время наиболее распространёнными препаратами для лечения боли являются НПВП. В соответствии с существующими национальными руководствами пациенты и медицинские работники могут продолжать использовать НПВП, в том числе ибупрофен, согласно инструкции по применению. Текущая позиция предполагает использование этих препаратов в минимально эффективной дозе в течение возможно кратчайшего период времени. Пациентам с сердечной недостаточностью или артериальной гипертензией при болевом синдроме предпочтительнее назначать ацетаминофен нежели другие НПВП во избежание декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо помнить, что применение НВПП за счет угнетающего воздействия последних на воспаление и гипертермию может скрыть ряд клинических симптомов текущей COVID-19, что приведет к задержке в постановке диагноза.

При использовании антиконвульсантов (габапентин, прегабалин и пр.) для лечения пациентов с нейропатической болью следует учитывать возможное негативное взаимодействие с препаратами, рекомендованными в качестве терапии COVID-19 

(см. табл. 2.).

11. Заболевания вегетативной нервной системы и COVID-19.

11.1. Наличие заболеваний вегетативной нервной системы подвергает пациента большему риску заражения инфекциями или их более тяжелому течению, поскольку эти пациенты предрасположены к развитию более тяжелых сердечно-сосудистых, дыхательных и желудочно-кишечных осложнений, включая нарушения глотания.

11.2. Применение у некоторых пациентов для лечения иммуномодулирующих средств для лечения иммуноопосредованных форм вегетативной недостаточности может ухудшать как течение основного заболевания, так и COVID-19. В настоящее время отсутствуют рекомендации по коррекции такой терапии в условиях COVID-19.

11.3. В настоящее время нет убедительных данных о каком-либо повышенном или сниженном риске при приеме препаратов, применяемых при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы (в частности ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и другие), в связи с чем изменение схемы лечения не требуется.

11.4. Для пациентов с COVID-19 и заболеваниями вегетативной нервной системы, использующих НПВП (например, ибупрофен) или глюкокортикостероиды, дальнейшее применение этих препаратов должно быть взвешено и оценено индивидуально.

11.5. У пациентов с заболеваниями вегетативной нервной системы и COVID-19 интенсивный кашель может вызвать рефлекторный обморок, а обезвоживание и потеря жидкости могут усугубить ортостатическую гипотензию, увеличивая риск обморока и падений.

11.6. Можно предполагать развитие у пациентов, выздоравливающих после COVID-19, таких состояний, как ортостатическая гипотензия, синдром постуральной тахикардии.

Таблица 5. Особенности применения препаратов для лечения COVID-19 у пациентов неврологического профиля

Препарат	Противопоказание к применению со стороны заболеваний нервной системы	Побочные эффекты на нервную систему	Взаимодействие с препаратами для лечения заболеваний нервной системы
Тоцилизумаб (Актемра)	–	Часто: головная боль, головокружение	Концентрация симвастатина (субстрат СYP3A4) через 1 нед после однократного введения тоцилизумаба снижалась на 57% до аналогичной или немного повышенной концентрации симвастатина у здоровых добровольцев. В начале или при завершении курса терапии Актемрой следует тщательно наблюдать за пациентами, получающими лекарственные средства, которые метаболизируются посредством изоферментов CYP450 3A4, 1A2 или 2C9 (например аторвастатин, ловастатин, БКК, теофиллин, варфарин, фенитоин, циклоспорин или бензодиазепины). Для обеспечения терапевтического действия этих препаратов, возможно, потребуется увеличение их дозы. Учитывая длительный T1/2 Актемры, ее действие на активность изоферментов CYP450 может сохраняться в течение нескольких недель после прекращения терапии. В начале терапии тоцилизумабом уменьшается экспозиция симвастатина у пациентов с ревматоидным артритом. В начале терапии тоцилизумабом уменьшается экспозиция омепразола у пациентов с ревматоидным артритом. Фармакокинетические параметры тоцилизумаба остаются неизменными при одновременном применении с трамадолом. В начале или при завершении курса терапии тоцилизумабом следует тщательно наблюдать за пациентами, получающими фенитоин (метаболизируется посредством изоферментов CYP450). Для обеспечения терапевтического действия фенитоина, возможно, потребуется увеличение его дозы. Учитывая длительный T1/2 тоцилизумаба, его действие на активность изоферментов CYP450 может сохраняться в течение нескольких недель после прекращения терапии. Фармакокинетические параметры тоцилизумаба остаются неизменными при одновременном применении с фолиевой кислотой и ее производными. Фармакокинетические параметры тоцилизумаба остаются неизменными при одновременном применении с целекоксибом.
Лопинавир + Ритонавир (Калетра)	–	Часто: головная боль, мигрень, бессонница, нейропатия, периферическая нейропатия, головокружение, тревожность; нечасто: агевзия, судороги, тремор, цереброваскулярные нарушения, нарушение сна, снижение либидо. Нечасто: вестибулярное головокружение, шум в ушах.	Применение препарата Калетра один раз в день в комбинации с карбамазепином, фенобарбиталом или фенитоином противопоказано. Кроме того, одновременное применение фенитоина и лопинавира/ритонавира приводит к умеренному уменьшению равновесных концентраций фенитоина. Концентрации фенитоина следует контролировать при применении препарата одновременно с лопинавиром/ритонавиром. Возможно влияние на концентрации варфарина при одновременном применении с лопинавиром/ритонавиром. Рекомендуется контролировать МНО. Одновременное применение ривароксабана с лопинавиром/ритонавиром может вызвать повышение концентрации ривароксабана, что может привести к повышению риска возникновения кровотечений. Одновременное применение бупропиона с лопинавиром/ритонавиром уменьшает плазменные концентрации бупропиона и его активного метаболита (гидроксибупропиона). Если одновременное применение лопинавира/ритонавира с бупропионом необходимо, то его следует проводить под тщательным клиническим контролем за эффективностью бупропиона без превышения рекомендованной дозы, несмотря на наблюдаемое усиление метаболизма. Одновременное применение ритонавира и тразодона может привести к увеличению концентрации тразодона. Наблюдались побочные эффекты: тошнота, головокружение, артериальная гипотензия и обморок. Применять тразодон с ингибитором изофермента CYP3A4, таким как лопинавир/ритонавир, следует с осторожностью и снизив дозу тразодона. Ламотриджин и вальпроевая кислота: При одновременном применении данных препаратов с лопинавиром/ритонавиром наблюдалось снижение концентраций ламотриджина и вальпроевой кислоты. Снижение концентрации ламотриджина достигало 50%. Данные комбинации лекарственных препаратов должны использоваться с осторожностью. При одновременном применении данных препаратов с лопинавиром/ритонавиром, особенно в период подбора дозы, может потребоваться повышение дозы ламотриджина или вальпроевой кислоты, а также контроль их концентрации в плазме крови. При одновременном применении лидокаина с комбинацией лопинавир + ритонавир может увеличиться концентрация лидокаина. Необходима осторожность при его применении и контроль терапевтической концентрации, если возможно. Так как комбинация лопинавир + ритонавир является ингибитором изоферментов CYP3A, концентрация кветиапина, клиренс которого значительно зависит от метаболизма посредством изоферментов СYР3А, в плазме крови может увеличиваться. Одновременное применение комбинации лопинавир + ритонавир с кветиапином противопоказано. Лопинавир/ритонавир может вызвать значительное повышение плазменных концентраций ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы, метаболизирующихся под действием CYP3A4, таких как ловастатин и симвастатин. Увеличение концентраций этих статинов может привести к развитию миопатии, в том числе рабдомиолиза, поэтому их сочетание с лопинавиром/ритонавиром противопоказано. Розувастатин и аторвастатин, метаболизм которых менее зависим от фермента CYP3A4, вместе с ритонавиром/лопинавиром следует применять с осторожностью в минимальных дозах. При приеме в сочетании с лопинавиром/ритонавиром наблюдалось увеличение Cmax и AUC аторвастатина в 4,7 и 5,9 раза соответственно, что увеличивает риск серьезных побочных реакций миопатии и рабдомиолиза. Признаков клинически значимого взаимодействия лопинавира/ритонавира с правастатином не выявлено. Метаболизм правастатина и флувастатина не зависит от CYP3A4, поэтому они не должны взаимодействовать с лопинавиром/ритонавиром. Если показано лечение ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы в период применения лопинавира/ритонавира, то рекомендуется использовать правастатин или флувастатин. Влияние на способность к вождению автотранспорта, управлению механизмами: В период лечения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. При развитии побочных эффектов, которые могут влиять на указанные способности, например, головокружения, рекомендуется воздержаться от вождения автотранспорта и управления механизмами. Исследования способности к вождению автотранспорта и управления механизмами не проводились.
Интерферон альфа-2b (Интрон А)	Эпилепсия и другие нарушения функции ЦНС, психические заболевания и расстройства у детей и подростков.	Головная боль 51-64%, депрессия 16-36%, раздражительность 13-27%, бессонница 21-28%, беспокойство 8-12%, нарушение способности к концентрации внимания 8-14%, эмоциональная лабильность 8-14%, редко – суицидальные наклонности; очень редко — агрессивное поведение, в т.ч. направленное на других людей, суицидальные попытки, суицид, психоз (в т.ч. галлюцинации), нарушение сознания, нейропатия, полинейропатия, энцефалопатия, цереброваскулярная ишемия, цереброваскулярная геморрагия, периферическая невропатия, судороги.	С осторожностью следует применять Интрон® А одновременно с опиоидными анальгетиками, снотворными и седативными средствами. Интерферон альфа-2b может усиливать нейротоксическое действие ЛС, назначавшихся ранее или одновременно с ним. Следует избегать сочетанного назначения интерферона альфа-2b с ЛС, угнетающими ЦНС. Интерферон альфа-2b способен снижать активность цитохрома Р450 и изменять метаболизм варфарина. Интерферон альфа-2b способен снижать активность цитохрома Р450 и изменять метаболизм диазепама. Интерферон альфа-2b способен снижать активность цитохрома Р450 и изменять метаболизм дипиридамола. Интерферон альфа-2b способен снижать активность цитохрома Р450 и изменять метаболизм фенитоина. Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами. Пациента необходимо предупредить о возможности развития слабости, сонливости, нарушений сознания на фоне терапии и рекомендовать избегать управления транспортными средствами и механизмами.
Интерферон бета-1b (Бетаферон)	Эпилепсия (адекватно не контролируемая). С осторожностью: пациентам, в анамнезе которых имеется указание на депрессию или судороги, а также пациентам, получающим противосудорожные средства.	тревожные состояния. гипертонус, головокружение, бессонница, нарушение координации, беспокойство, нервозность. нечасто – мышечный гипертонус, депрессия; редко – судороги, спутанность сознания, возбуждение, эмоциональная лабильность, суицидальные попытки, анорексия.	Необходимо соблюдать осторожность при назначении интерферона бета-1b в комбинации с противоэпилептическими ЛС, имеющими узкий терапевтический индекс, клиренс которых в значительной степени зависит от активности CYP450, т.к. интерферон бета-1b снижает активность изоферментов цитохрома P450.
Мефлохин (Лариам)	Эпилептические и другие судорожные припадки, острые психозы.	Профилактические дозы: головная боль, головокружение, обморок, обратимые нейропсихические нарушения (судороги, депрессия, психозы) Терапевтические дозы: быстрая утомляемость, нейропсихические нарушения (головокружение, головная боль, расстройство зрения, шум в ушах, бессонница, беспокойство, тревожность, возбуждение, депрессия, дезориентация, снижение памяти, спутанность сознания, галлюцинации, острые психозы или припадки).	Снижает противоэпилептическую активность вальпроевой кислоты, натрия дивальпроата. При одновременном применении мефлохин снижает эффективность (в т.ч. контроля судорог) противосудорожных ЛС, уменьшая их концентрацию в плазме крови. Мефлохин, как правило, противопоказан пациентам с судорогами в анамнезе. Необходимо контролировать концентрацию противосудорожных ЛС в крови — может потребоваться коррекция их дозы. Одновременное применение мефлохина и трициклических антидепрессантов, влияющих на сердечную проводимость, может привести к удлинению интервала QT. Циталопрам может снижать порог судорожной готовности, поэтому рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении его и мефлохина, снижающего порог судорожной готовности. Необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении эсциталопрама (может снижать порог судорожной готовности) и мефлохина, снижающего порог судорожной готовности. При сочетанном применении метопролола (в составе комбинации винпоцетин + индапамид + метопролол + эналаприл) с мефлохином увеличивается риск брадикардии. Вортиоксетин может снижать порог судорожной готовности. Одновременное применение с мефлохином, снижающим порог судорожной готовности, должно осуществляться с осторожностью. Противопоказано одновременное применение галоперидола с мефлохином, удлиняющим интервал QT, т.к. повышается риск развития желудочковой аритмии, включая аритмию типа «пируэт». Мефлохин в сочетании с дексаметазоном может повышать риск развития миопатии, в т.ч. кардиомиопатии. При одновременном применении клозапина и мефлохина повышается риск развития удлинения интервала QT; необходимо соблюдать осторожность. При одновременном применении мефлохин снижает эффективность (в т.ч. контроля судорог) фенитоина, уменьшая его концентрацию в плазме крови. Мефлохин, как правило, противопоказан пациентам с судорогами в анамнезе. Необходимо контролировать концентрацию фенитоина в крови – может потребоваться коррекция его дозы. При одновременном применении мефлохин снижает эффективность (в т.ч. контроля судорог) фенобарбитала, уменьшая его концентрацию в плазме крови. Мефлохин, как правило, противопоказан пациентам с судорогами в анамнезе. Необходимо контролировать концентрацию фенобарбитала в крови – может потребоваться коррекция его дозы. Следует с осторожностью применять флуоксетин в комбинации с мефлохином – риск удлинения интервала QT.
Хлорохин (Делагил)	Ограничен к применению: эпилепсия, миастения.	Головная боль, головокружение, расстройства сна, психоз, судорожные припадки; при длительном применении — помутнение роговицы, поражение сетчатки глаза, нарушение зрения, звон в ушах.	В комбинации с глюкокортикоидами увеличивает риск развития миопатии и кардиомиопатии, с ингибиторами МАО – токсичность. Эффект ботулинического токсина типа А – миорелаксанта периферического действия – может быть снижен при одновременном применении хлорохина. При одновременном применении вальпроевой кислоты и хлорохина существует риск провоцирования судорожных припадков. Хлорохин снижает противосудорожный эффект карбамазепина. При одновременном назначении хлорохин может усиливать симптомы миастении и таким образом устранять эффект неостигмина метилсульфата.
Гидроксихлорохин (Плаквенил)	Ограничен к применению: заболевания ЦНС.	Сенсорные нарушения, снижение сухожильных рефлексов, аномальная нервная проводимость, мышечная слабость, беспокойство, раздражительность, эмоциональная лабильность, психоз, головная боль, головокружение, судороги, шум в ушах, тугоухость, нарушение остроты зрения, нарушение аккомодации, отек и помутнение роговицы, скотома, фотофобия; при длительном применении в высоких дозах — ретинопатия (в т.ч. с нарушением пигментации и дефектами полей зрения), атрофия зрительного нерва, кератопатия, дисфункция цилиарной мышцы. Со стороны периферической нервной системы и мышц: отмечены случаи миопатии скелетных мышц или нейромиопатии, ведущие к прогрессирующей слабости и атрофии проксимальных мышечных групп. Миопатия может быть обратимой после отмены препарата, но для полного восстановления может потребоваться несколько месяцев. Одновременно могут наблюдаться слабые сенсорные изменения, подавление сухожильных рефлексов и снижение нервной проводимости.	Усиливает побочные эффекты глюкокортикоидов, салицилатов, нейротоксичных средств. У гидроксихлорохина нельзя исключить взаимодействие с противоэпилептическими ЛС. При совместном применении с противоэпилептическими ЛС эффективность последних может быть недостаточной (было описано для хлорохина, но пока не наблюдалось при приеме гидроксихлорохина). Эффект ботулинического токсина типа А – миорелаксанта периферического действия — может быть снижен при одновременном применении гидроксихлорохина. Гепарин натрия Увеличивает вероятность кровотечения. Гидроксихлорохин в сочетании с дексаметазоном может повышать риск развития миопатии, в т.ч. кардиомиопатии.
Азитромицин (Сумамед)	Противопоказан: фенилкетонурия С осторожностью: миастения.	Головокружение, вертиго, головная боль, парестезия, возбуждение, повышенная утомляемость, сонливость; редко – шум в ушах, обратимое нарушение слуха вплоть до глухоты (при приеме в высоких дозах в течение длительного времени); у детей — головная боль (при терапии среднего отита), гиперкинезия, нервозность, тревожность, нарушение сна. часто – головная боль; нечасто – головокружение, нарушение вкусовых ощущений, парестезии, сонливость, бессонница, нервозность; редко – ажитация; неизвестная частота – гипестезия, тревога, агрессия, обморок, судороги, психомоторная гиперактивность, потеря обоняния, извращение обоняния, потеря вкусовых ощущений, миастения, бред, галлюцинации.	При применении в терапевтических дозах азитромицин оказывает слабое влияние на фармакокинетику аторвастатина, карбамазепина При необходимости совместного приема с варфарином рекомендуется проводить тщательный контроль ПВ (возможно увеличение протромбинового времени и частоты развития геморрагий). В редких случаях сообщалось об усилении антикоагулянтного действия непрямых антикоагулянтов при одновременном применении с азитромицином. Фармацевтически несовместим с гепарином (нельзя смешивать в одном шприце). У пациентов, одновременно принимающих азитромицин и статины, существует риск развития рабдомиолиза. Одновременное применение галоперидола с азитромицином, удлиняющим интервал QT, противопоказано. Следует проявлять осторожность при одновременном применении домперидона – субстрата CYP3A4 и азитромицина – сильного ингибитора изофермента CYP3A4. При совместном применении азитромицина и карбамазепина возможно умеренное воздействие на фармакокинетику карбамазепина – при применении с другими макролидами сообщалось об увеличении концентрации карбамазепина. Корректировка дозы не рекомендуется, необходим тщательный контроль. Одновременное применение азитромицина (ингибитор изоферментов цитохрома P450) с клозапином в высоких дозах приводило к повышению концентрации клозапина в плазме крови и возникновению нежелательных реакций. При совместном применении азитромицина и метилпреднизолона возможно замедление экскреции, повышение концентрации метилпреднизолона в плазме крови и усиление риска проявления токсичности. При сочетанном применении ривароксабана и азитромицина возможно значительное увеличение экспозиции ривароксабана у пациентов с почечной недостаточностью. Одновременное применение у пациентов с почечной недостаточностью возможно только тогда, когда потенциальная польза оправдывает риск. Нет необходимости в специальных мерах предосторожности для пациентов с нормальной функцией почек. Необходимо соблюдать осторожность при совместном применении тизанидина с азитромицином, удлиняющим интервал QT. При одновременном применении азитромицина и фенитоина возможно увеличение концентрации фенитоина. Требуется тщательный мониторинг. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении азитромицина с циталопрамом.
Надропарин кальция (Фраксипарин)	Противопоказан: кровоизлияние в головной мозг (кроме системной эмболии), травмы ЦНС, состояние после спинномозговой пункции (следует соблюдать интервал минимум 12 ч между введением фраксипарина в профилактичеcких дозах или 24 ч в терапевтических дозах и введением или удалением спинального/эпидурального катетера или иглы. Для пациентов с почечной недостаточностью могут рассматриваться более длительные интервалы). Ограничен к применению: постуральная гипотензия, обмороки.	–	Усиливает эффект непрямых антикоагулянтов, антиагрегантов, НПВП. Никотиновая кислота изменяет эффект надропарина кальция. При сочетании НПВП с надропарином кальция усиливается гипокоагулянтный эффект, повышается риск развития кровотечения и гиперкалиемии. Совместное применение не рекомендуется. При необходимости совместного применения надропарина кальция с НПВП следует обеспечить тщательный клинический мониторинг. Усиливается гипокоагулянтный эффект и повышается риск развития кровотечения. Совместное применение не рекомендуется. Применение надропарина кальция не рекомендуется у пациентов, использующих салицилаты в дозах, применяемых для обезболивания, т.к. возможно увеличение риска развития кровотечения. Следует с осторожностью применять надропарин кальция у пациентов, получающих пероральные антикоагулянты, т.к. такое сочетание приводит к усилению антикоагулянтного эффекта. При замене надропарина кальция пероральным антикоагулянтом следует обеспечить усиленное клиническое наблюдение и продолжать применение надропарина кальция до стабилизации МНО. Противопоказано одновременное применение апиксабана и надропарина кальция в связи с высоким риском развития кровотечения за исключением ситуаций, когда пациент переводится на терапию или с терапии апиксабаном. Не рекомендуется применение надропарина кальция у пациентов, получающих ацетилсалициловую кислоту в дозах, применяемых для обезболивания, т.к. возможно повышение риска развития кровотечения (ацетилсалициловая кислота угнетает активность тромбоцитов и отрицательно воздействует на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки). При необходимости совместного применения надропарина кальция в терапевтических дозах с ацетилсалициловой кислотой требуется тщательное клиническое наблюдение и лабораторный мониторинг. При сочетании других гепаринов (низкомолекулярные или нефракционированные) с надропарином кальция повышается риск развития гиперкалиемии. Не рекомендуется применение надропарина кальция у пациентов, получающих клопидогрел, т.к. возможно повышение риска развития кровотечения. При необходимости совместного применения надропарина кальция в терапевтических дозах с клопидогрелом требуется тщательное клиническое наблюдение и лабораторный мониторинг. Никотиновая кислота может изменять эффект; совместное применение требует постоянного контроля показателей гемокоагуляции.

 

Литература

1. Mao, L. Neurological Manifestations of Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study / L. Mao, M. Wang, S. Chen [et al.] // JAMA Neurol. – 2020. – e201127.

2. Курбанова, Ш.Б. Фебрильные судороги у детей: теоретические и практические аспекты (научный обзор) / Ш.Б. Курбанова, Г.К. Садыкова, Ш.А. Кудратов // Профилакт. и клин. медицина. – 2015. – No4. – С. 95-102.

3. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy.Commission on Epidemiology and Prognosis. International League Against Epilepsy // Epilepsia. – 1993. – Vol. 34. – P. 592-595.

4. Мартынов, М.Ю. Ведение пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в контексте пандемии Covid-19. Временные методические рекомендации. Версия 2. 16.04.2020 г. / М.Ю. Мартынов, Н.А. Шамалов, Д.Р. Хасанова [и др.]. – М.: Б.и., 2020. – 18 с.

5. Moriguchi, T. A first case of meningitis/encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2 / T. Moriguchi, H. Norikazu, G. Junko [et al.] // Int. J. Infect. Dis. – 2020. – Vol. 94. – P. 55-58.

Новости неврологии. 2020. № 5, с. 2-8. 

Владимир Скавыш, психиатр, кандидат медицинских наук, Москва

Многие психиатры (Ломброзо, Н.Н.  Баженов, В.Ф.  Чиж, Д.Е.  Мелехов и  др.) заочно-посмертно высказывали оценочное мнение, что  якобы Н.В.  Гоголь душевно болен. И  апостол Павел судье Фесту казался «безумцем» (Деяния Апостолов, XXVI). Справедливо замечание С.Т.  Аксакова: «Ошибочные мнения о  Гоголе, как  о  человеке, вкрадываются в  сочинения всех пишущих о  нем, потому что  из  них  – даже сам биограф его [1]  – лично Гоголя не  знали или  не  находились с  ним в  близких сношениях» [2].

Был ли Гоголь душевнобольным? На  основании каких симптомов психиатры поставили посмертно-заочный диагноз? С  какой целью? Диагноз врач ставит с  целью лечения и  помощи живому человеку. Чем  болел Гоголь и  от  чего умер в  43  года? Попробуем разобраться.

Много интересного рассказала О.В.  Гоголь о  брате с  точки зрения anamnesis vitae et morbi. Психиатры Ломброзо, Н.Н.  Баженов, В.Ф.  Чиж, Д.Е.  Мелехов читали  ли мемуары О.В.  Гоголь, которые записал А.Н.  Мошин [3], переиздали в  Киеве в  1909  г. [4]. Вероятно, не  читали.

Гоголь не  был бледным, худым, болезненным, золотушным. По  целому ряду портретов в  молодости он был если не  толстяк, то  упитанный и  круглощекий. С.Т.  Аксаков запомнил Гоголя в  1839  г.: «Прекрасные белокурые густые волосы лежали у  него почти по  плечам; красивые усы… в  глазах, когда он говорил, выражалась доброта, веселость и  любовь ко  всем; когда  же он молчал или  задумывался, то  сейчас изображалось в  них устремление к  чему‑ то  высокому. <…> Шутки Гоголя, которых передать нет никакой возможности, были так оригинальны и  забавны, что  неудержимый смех одолевал всех, кто  его слушал, сам  же он всегда шутил не  улыбаясь…» [5].

Не  менее странно читать суждения психиатров о  наследственной психопатологии в  семье Гоголей. Н.Н.  Баженов называл мать Гоголя «женщиной несомненно психопатического темперамента», ссылаясь на  устное сообщение ему В.И.  Шенрока, имевшего случай говорить со  школьным товарищем писателя Данилевским. Второй посылкой в  безошибочном уме Баженова была ссылка на  статью Трахимовского в  журнале «Русская старина» за  июль 1888  г. [6] Относительно данной статьи скажу, что  она полемического характера, где Н.А.  Трахимовский, правнук врача М.Я.  Трахимовского, принявшего роды у  матери Гоголя, возражал Н.А.  Белозерской («Русская старина», март 1887  г., с. 667–710) по  поводу ее надуманных мифов об  эгоизме Гоголя и  якобы «обирании им матери». Н.А.  Трахимовский сообщает, что  он сам несколько раз видел Гоголя в  Васильевке, Сорочинцах, доме своего отца в  1848, 1850  и  1851  гг., что  «личность Гоголя врезалась в  память мою глубоко». Характеризуя личность писателя положительно, Трахимовский перешел к  воспоминаниям о  его матери. Более того, он «решился проверить свои сведения и  воспоминания беседой с  родной сестрой покойного  – Анной Васильевной Гоголь». В  Васильевке было более 1000 десятин черноземной земли, семья Гоголей в  целом жила в  достатке. Трахимовский помнил мать писателя «милой, любезной и  гостеприимной хозяйкой» и  полагал, что  в  «неумелости, непрактичности и  несколько легкомысленном отношении к  расходам и  предприятиям для  поправления своих средств, надо прежде всего искать причин денежных невзгод и  затруднений Марьи Ивановны» не  в  том, что  ее якобы обирал сын, уехавший в  столицы. Наоборот, став знаменитым, сын помог матери деньгами и  советами в  ведении хозяйства, устроил двух сестер в  институт благородных девиц в  Петербурге. Трахимовский помнит «благодеяния доброй Марии Ивановны, ее денежные подарки родным и  близким… постройку церкви с  прекрасною каменною оградою, сооруженную средствами Гоголей… добрая, религиозная, сострадательная, готовая всегда помочь, М.И.  Гоголь вместе с  тем  была крайне впечатлительна и  подозрительна». Однако от  такой характеристики («доброты и  щедрости, доверчивости, некоторой легкомысленности и  непрактичности в  делах»), данной Трахимовским, далеко до  патологии, о  которой твердил психиатр. Третьей посылкой в  диагнозе Баженова о  «ненормальной» личности М.И.  Гоголь является его интерпретация переписки Гоголя с  матерью [7]. По  поводу чего беру слова Трахимовского, которые он адресовал в  интерпретации Н.А.  Белозерской: «Эти письма не  составляют не  только всей корреспонденции между матерью и  сыном, или  Марией Ивановной и  ее родственниками и  знакомыми, а  представляют только незначительную часть ее; это, так сказать, отрывки из  переписки, из  которой также трудно сделать верный вывод о  характере и  отношениях лиц переписывающихся, как  трудно судить о  целом сочинении по  нескольким выдернутым на  удачу листочкам книги». Наконец, Баженов сказал ложь, что  Н.А.  Трахимовский мать Гоголя «считал ненормальною». Он приписал Н.А.  Трахимовскому то, чего тот не  говорил. Ответ Белозерской: «Снять тень, наброшенную (конечно, без  намерения) на  светлую личность Н.В.  Гоголя».

Например, у  Аксакова читаю: «Перед Святой неделей приехала мать Гоголя с  его меньшей сестрой. Взглянув на  Марью Ивановну (так зовут мать Гоголя) и  поговорив с  ней несколько минут от  души, можно было понять, что  у  такой женщины мог родиться такой сын. Это было доброе, нежное, любящее существо, полное эстетического вкуса, с  легким оттенком самого кроткого юмора. Она была так моложава, так хороша собой, что  ее решительно можно было назвать только старшей сестрою Гоголя. Натурально, Марья Ивановна жила вместе с  своими дочерями также у  Погодина» [8].

В  1928  г. С.Н.  Дурылин публикует письма М.И.  Гоголь к  семье Аксаковых  [9]. С.Н.  Дурылин с  уважением отнесся к  нравственности Марии Ивановны. Интеллектуальная семья Аксаковых тоже нашла в  ней духовно близкого человека. Проницательная и  тонкая старшая дочь Аксаковых, Вера Сергеевна, практически разделяла восприятие отца личности М.И.  Гоголь. В  письме к  М.Г.  Карташевской, написанном после смерти Гоголя, она почти повторяет характеристику Сергея Тимофеевича: «Хочу описать Марии Ивановне, т. е. матери его, подробности наших последних свиданий. Для  нее  же так дорого каждое слово о  ее сыне, которого значение она вполне понимала и  которого любила как  только может любить мать сына и  такая женщина. Душа у  ней самая любящая, в  ней есть в  самой что‑ то  особенное, зародыш, разумеется, неразвившийся, того, что  приняло такие размеры в  Гоголе» [10]. Соглашусь с  коллегами, что  отец Гоголя был слаб здоровьем и  умер в  44  года. Баженов писал: «Мудрено определить теперь, чем  он страдал». Известно, что  в  1825  г. у  В.А.  Гоголя пошла горлом кровь, он уехал лечиться в  Сорочинцы, но  вскоре умер. В  работах П.Е.  Щеголева «Отец Гоголя» и  С.Н.  Дурылина «Из  семейной хроники Гоголя» Василий Афанасьевич показан как  «человек средней руки», «большой мастер на  мелкие дела», всегда «готовый к  услугам» мелкопоместный дворянин. Ему принадлежат две пьесы на  украинском языке любительского характера. П.Е.  Щеголев и  С.Н.  Дурылин рисуют неутомимого, вечного труженика, берегущего с  трудом достававшуюся копейку. С.Н.  Дурылин назвал В.А.  Гоголя «человеком карамзинской эпохи», подчеркивая чувствительность, сентиментальность, своеобразный стиль языка мелкого дворянства. С.Н.  Дурылин характеризует отца Гоголя «хорошим хозяином», энергичным, предусмотрительным, трудоспособным и  разносторонним, к  которому не  раз обращались за  советом соседи. Сохранившиеся за  1804–1823  гг. документы свидетельствуют, что  отец Гоголя систематически, из  года в  год производил различные земельные операции, чаще всего прикупая смежные со  своими полями и  лесами участки у  соседей, с  очевидной целью округлить свои владения, создать из  них «цельный кусок», наиболее выгодный для  хозяйственной эксплуатации. Он построил винокурню, разводил скот (овец и  свиней), организовывал ярмарку четыре раза в  год. Много писали о  М.  И. и  В.А.  Гоголь [11], но  миф о  наследственной «психопатологии» можно отбросить как  ложный.

Н.В.  Гоголю приписали депрессию, мысли о  самоубийстве. На  сей «симптом» диагноза психиатров контраргумент в  дневнике Екатерины Александровны Хитрово. 27  января 1851  г. она записала высказывание Гоголя в  связи с  обсуждением Евангелия: «Претерпевый  же до  конца, той спасется» (Матфея 10, 22; 24, 13; Марка 13, 13). На  фразу Е.А.  Хитрово «Замечательный стих, единственный, который против самоубийства» Гоголь возразил: «Это такой нелепый грех, что  невозможно было Христу о  нем говорить. К  чему?» [12] Психиатр  Д.Е.  Мелехов писал: «Состояние настолько тяжелое, что  повеситься или  утопиться кажется ему единственным выходом. «Молитесь, друг мой, да  не  оставит меня Бог в  минуты невыносимой скорби и  уныния» [13]. Здесь речь о  письме Гоголя к  П.А.  Плетневу от  20 февраля 1846  г., где сказано: «…весь минувший год так был тяжел, что  я  дивлюсь теперь, как  вынес его. Болезненные состояния до  такой степени (в  конце прошлого года и  даже в  начале нынешнего) были невыносимы, что  повеситься или  утопиться казалось как  бы похожим на  какое‑ то  лекарство и  облегчение. А  между тем  Бог был так милостив ко  мне в  это время, как  никогда дотоле. Как  ни  страдало мое тело, как  ни  тяжка была моя болезнь телесная, душа моя была здорова» (Н.В.  Гоголь. Полное собрание сочинений в  14 томах. Издательство Академии наук СССР. Т.  XIII. С. 38) [14].

Обрывочная цитата Мелехова, помещенная обратно в  ткань текста, звучит, наоборот, оптимистично. Сонет № 66 Шекспира звучал  бы суицидно без  двух последних строк. Но  две строки меняют смысл сонета на  жизнеутверждающий гимн, на  смиренное несение креста по  via dolorosa. Понятна ошибка психиатра Д.Е.  Мелехова? Цитату нужно понимать в  контексте, а  не  кусок, отрывок, обрубок. Игнорировать даже запятую, не  только часть слов текста,  – ошибка герменевтики: казнить, нельзя помиловать или  казнить нельзя, помиловать.

Кроме того, вторая часть цитаты «Молитесь, друг мой, да  не  оставит меня Бог в  минуты невыносимой скорби и  уныния», приведенная Мелеховым неточно, не  слова Гоголя к  Языкову [15], как  ошибся психиатр, но  из  письма к  Надежде Николаевне Шереметевой от  5  июня 1845  г., в  котором сказано: «Молитесь, друг мой, обо мне. Ваши молитвы мне нужны были всегда, а  теперь нужнее, чем  когда‑ либо прежде. Здоровье мое плохо совершенно, силы мои гаснут; от  врачей и  от  (их) искусства я  не  жду уже никакой помощи, ибо это физически невозможно; но  от  Бога все возможно.…Я  слишком знаю, что  нельзя зажечь уже светильника, если не  стало масла. Но  знаю, что  есть сила, которая и  в  мертвом воздвигнет дух жизни, если восхочет, и  что  молитва угодных Богу душ велика перед Богом. Молитесь, друг мой, да  не  оставляет меня в  минутах невыносимой скорби и  уныния… Молитесь, да  укрепит меня и  спасет меня». (Н.В.  Гоголь. Полное собрание сочинений в  14 томах. Издательство Академии наук СССР. Т.  XII. С. 492) [14].

Гоголь писал в  1846  г., например, ректору Петербургского университета Плетневу: «Как  ни  страдало мое тело, как  ни  тяжела была моя болезнь телесная, душа была моя здорова; даже хандра, которая приходила прежде в  минуты более сносные, не  посмела приближаться. И  те душевные страдания, которых доселе я  испытал много и  много, замолкнули вовсе». (Н.В.  Гоголь. Полное собрание сочинений в  14 томах. Издательство Академии наук СССР. Т.  XIII. С. 38–39) [14]. В  письме к  поэту Н.М.  Языкову от  26  февраля 1846  г.: «Богу угодно посылать мне такие недуги, каких прежде никогда не  было. Тяжело, тяжело, иногда так приходится тяжело, что  хоть, просто, повеситься. Но  верю и  даже слышу, что  все это во  благо, и  благословляю Бога за  все. …и  в  эти тяжелые минуты не  оставляло меня милосердие его. Как  ни  сильны были телесные недуги, но  душа моя не  болела и  хандра не  приходила. <…> Бог милостив, и  я  твердо надеюсь…» (Н.В.  Гоголь. Полное собрание сочинений в  14 томах. Издательство Академии наук СССР. Т.  XIII. С. 40) [14]. Графиням Виельгорским в  письме от  7 апреля 1846  г.: «Что  вам сказать о  моем здоровье телесном? Оно очень незавидно. Но  благодарю за  него Бога. Оно так быть должно. Не  без  высшей воли повелено ему так быть. <…> У  него все, что  им повелевается, повелевается к  добру. Мое душевное здоровье лучше прежнего и  виной этого может, отчасти телесный недуг… к  выздоравливанью душевному». (Н.В.  Гоголь. Полное собрание сочинений в  14 томах. Издательство Академии наук СССР. Т.  XIII. С. 51) [14]. Типичные письма человека, планирующего вешаться и  топиться? Как  вы думаете сами? Где факты, о  которых пишут психиатры («уныние, бред греховности и  самоуничижения, мысли о  самоубийстве»)? Также после чтения 200‑ страничной книги Чижа «Болезнь  Н.В.  Гоголя», оставившей тяжелое ощущение на  душе, скажу, что  в  том тексте иллюстрирована паранойя наукообразная самого автора, которая была спроецирована на  Гоголя (умозрительная проекция).

Во  время приступа малярии 1845  г. Гоголь чувствовал сильное недомогание, находясь при  смерти. Он сжег второй раз второй том «Мертвых душ» и  составил завещание, опубликованное в  «Выбранных местах». Но  боролся Гоголь с  хандрой, унынием духовным путем, не  отчаиваясь, не  унывая, не  переоценивая земных врачей, а  возлагая надежду на  промысел Небесный. В  июле 1845  г. он писал А.О.  Смирновой: «Крестом сложивши руки и  подняв глаза к  Небу, будем ежеминутно говорить: «Да  будет воля Твоя» и  все примем, благословляя и  самую тоску, и  скуку, и  тяжелую болезнь». (Н.В.  Гоголь. Полное собрание сочинений в  14 томах. Издательство Академии наук СССР. Т.  XII. С. 505) [14].

Мысли о  самоубийстве возникают от  безысходности, безнадежности, отчаяния. А  если личность не  считает жизнь бессмыслицей, то  страдания, муки, болезни не  сломят человека. Виктор Франкл сказал об  Освенциме: «…деформация внутренней жизни заключенного в  концлагере зависела не  только от  психофизических причин, а  в  конечном итоге  – от  внутренней установки самого заключенного, это требует дальнейших пояснений. Психологические наблюдения показали, что, помимо всего прочего, лагерная обстановка влияла на  изменения характера лишь у  того заключенного, кто  опускался духовно и  в  чисто человеческом плане… у  кого уже не  оставалось больше никакой внутренней опоры» [16].

Вспоминает дочь А.О.  Смирновой, то  есть Ольга Николаевна Смирнова: «Гоголь, которого я  встречала беспрестанно в  Риме, в  Ницце, в  Бадене, был для  меня свой человек и  считался у  нас обычным явлением. Я  помню, что  мы с  сестрою, с  которой были приблизительно одних лет и  вместе учились, находили Жуковского приятным, веселым и  ласковым. Гоголь также нам казался веселым, так как  часто шутил с  нами. Вообще в  то  время он еще  не  был так нездоров, хотя уже в  Риме к  нему привязалась malaria. После этого лета, проведенного им в  Германии, при  возвращении в  Рим с  ним сделались особенно сильные припадки римской лихорадки и  тот ужасный припадок в  Неаполе, когда он чуть не  умер, и  от  которого только спас его врач, отправивший его едва живого морем в  Геную. <…> Но  с  1846  г. здоровье Гоголя уже никогда не  поправлялось. С  тех пор он подвергался трехдневным лихорадкам, всякий раз, как  попадал в  местность, где они царят. Он схватил такую лихорадку в  Одессе, возвращаясь из  Палестины (в  1848  г.). Припадок этой болезни, осложненный гастритом, и  свел его в  могилу. Вначале он мало заботился о  своей болезни, полагая, что  это просто обыкновенный припадок трехдневной лихорадки, и  ограничивался лишь строгой диетой. В  то  время (зима 1851–1852  гг.) в  Москве свирепствовал злокачественный гастрит. От  него умерла в  том  же году одна из  наших двоюродных сестер. Доктора и  тут, как  и  у  Гоголя, не  поняли болезни, они ничего не  знали о  малярии, между тем  как  она, как  возвратная лихорадка, может с  двух припадков унести человека. Я  останавливаюсь на  этом, потому что  так много говорилось про  болезнь Гоголя и  о  ней распространялись самые нелепые слухи. Дошли до  того, что  уверяли, будто  бы он из  мистицизма уморил себя голодом! Странное понятие о  религиозности. Все это должно быть еще  раз пересмотрено в  литературе, на  основании документов и  показаний знакомых и  друзей Гоголя, к  которым принадлежала моя мать и  моя семья» [17].

Настроение Гоголя, на  фоне частых телесных недугов, было прямо противоположным тому, которое сочиняли психиатры. Не  уныние, не  суицидные мысли, а  духовное просветление, смирение, упование на  волю Божью отличали писателя. Он светел духом, весел лицом, имел глаза проницательные, как  свидетельствуют современники. В  статье «Значение болезней» в  1846  г. он писал, обращаясь к  другу, графу А.П.  Толстому: «Часто бывает так тяжело, такая страшная усталость чувствуется во  всем составе тела, что  рад бываешь, как  Бог знает чему, когда, наконец, оканчивается день и  доберешься до  постели. Часто, в  душевном бессилии, восклицаешь: Боже! Где  же, наконец, берег всего? Но  потом, когда оглядываешься на  самого себя и  посмотришь глубже себе внутрь  – ничего уже не  издает душа, кроме одних слез и  благодарения. О! как  нужны нам недуги! Из  множества польз, которые я  уже извлек из  них, скажу вам только одну: ныне каков я  ни  есть, но  я  все  же стал лучше, нежели был прежде; не  будь этих недугов, я  бы задумал, что  стал уже таким, каким мне следует быть. <…> Не  будь тяжких болезненных страданий, куда  б я  теперь не  занесся! каким  бы значительным человеком вообразил себя! Но, слыша ежеминутно, что  жизнь моя на  волоске, что  недуг может остановить вдруг тот труд мой, на  котором основана вся моя значительность, и  та польза, которую так желает принесть душа моя, останется в  одном бессильном желании, а  не  в  исполнении, и  не  дам я  никаких процентов на  данные мне Богом таланты, и  буду осужден, как  последний из  преступников… Слыша все это, смиряюсь я  всякую минуту и  не  нахожу слов как  благодарить небесного Промыслителя за  мою болезнь. Принимайте  же и  вы покорно всякий недуг, веря, вперед, что  он нужен. Молитесь Богу только о  том, чтобы открылось перед вами его чудное значение и  вся глубина его высокого смысла» (Н.В.  Гоголь. Полное собрание сочинений в  14 томах. Издательство Академии наук СССР. Т.  VIII. С. 228–229) [14].

Аскетизм считать «болезненным» отношением к  окружающему? Н.В.  Гоголь писал П.В.  Анненкову 7 сентября 1847  г.: «Понятие мое о  божестве не  так узко, как  вы думаете, но… дело в  том, что  мы все идем к  тому  же, но  у  всех нас разные дороги, а  потому, покуда еще  не  пришли, мы не  можем быть совершенно понятными друг другу. Все мы ищем того  же: всякий из  мыслящих ныне людей, если только он благороден душой и  возвышен чувствами, уже ищет законной желанной середины, уничтоженья лжи и  пре­ увеличенностей во  всем и  снятья грубой коры, грубых толкований» (Н.В.  Гоголь. Полное собрание сочинений в  14 томах. Издательство Академии наук СССР. Т.  XIII. С. 382) [14]. В  «Авторской исповеди»: «…человек и  душа человека сделались, больше чем  когда‑ либо, предметом наблюдений. Я  оставил на  время все современное; я  обратил внимание на  узнанье тех вечных законов, которыми движется человек и  человечество вообще… и  на  этой дороге, нечувствительно, почти сам не  ведая как, я  пришел ко  Христу, увидевши, что  в  Нем ключ к  душе человека и  что  еще  никто из  душезнателей не  всходил на  ту высоту познанья душевного…» (Н.В.  Гоголь. Полное собрание сочинений в  14 томах. Издательство Академии наук СССР. Т.  VIII. С. 443) [14].

Гоголь не  ушел в  монахи, но  вел битву с  ложью мира сего. Вне монастыря есть место подвигу тоже. Паломничество в  Иерусалим он планировал с  1842  г. не  импульсивно и  не  случайно. Он уехал  бы в  Палестину до  1848  г., но  мешал недописанный второй том «Мертвых душ». По  словам С.Т.  Аксакова, собравшегося в  английский клуб, в  1842  г.: «…Вдруг входит Гоголь с  образом Спасителя в  руках и  сияющим, просветленным лицом. Такого выражения в  глазах у  него я  никогда не  видывал. Гоголь сказал: «Я  все ждал, что  кто‑ нибудь благословит меня образом, и  никто не  сделал этого; наконец, Иннокентий благословил меня. Теперь я  могу объявить, куда я  еду: ко  Гробу Господню». Он провожал Иннокентия (епископ Иннокентий, в  миру  – Иван Алексеевич Борисов.  – Прим. авт.), и  тот, прощаясь с  ним, благословил его образом» [18].

Гоголь несколько раз съездил в  Оптину пустынь, переписывался с  монахами (Порфирием, Святогорцем), собирался на  Афон. Еще  факт: автор в  «Развязке Ревизора» говорит устами персонажа Николая Николаевича: «Стремление к  прекрасному и  высокому  – вот искусство. Это непременный закон искусства; без  этого искусство  – не  искусство. А  потому ни  в  каком случае не  может быть оно безнравственно. Оно стремится непременно к  добру, положительно или  отрицательно: выставляет  ли нам красоту всего лучшего, что  ни  есть в  человеке, или  же смеется над  безобразием всего худшего в  человеке. Если выставишь всю дрянь, какая ни  есть в  человеке, и  выставишь ее таким образом, что  всякий из  зрителей получит к  ней полное отвращение, спрашиваю: разве это уже не  похвала всему хорошему? Спрашиваю: разве это не  похвала добру? <…> Не  то  дурно, что  нам показывают в  дурном дурное, и  видишь, что  оно дурно во  всех отношениях; но  то  дурно, если нам так его выставляют, что  не  знаешь, злое  ли оно или  нет, то  дурно, когда делают привлекательным для  зрителя злое, то  дурно, что  мешают его в  такой степени с  добром, что  не  знаешь, к  которой стороне пристать, то  дурно, что  доброе показывают нам таким образом, что  в  добре не  видишь добра». (Н.В.  Гоголь. Полное собрание сочинений в  14 томах. Издательство Академии наук СССР. Т.  IV. С. 124–125) [14].

После двух попыток уйти в  монастырь он стал жить фактически монахом в  миру. В  ответе С.П.  Шевыреву писатель признался в  феврале 1847  г., что  «пришел ко  Христу скорее протестантским, чем  католическим путем». (Н.В.  Гоголь. Полное собрание сочинений в  14 томах. Издательство Академии наук СССР. Т.  XIII. С. 214) [14]. Гоголь писал о  непрерывности и  последовательности своего духовного развития в  письме С.Т.  Аксакову от  16 мая 1844  г.: «…моя природа совсем не  мистическая… внутренне я  не  изменялся никогда в  главных моих положениях. С  12‑ летнего, может быть, возраста я  иду тою  же дорогою, как  и  ныне, не  шатаясь и  не  колеблясь никогда во  мнениях главных… И  теперь я  могу сказать, что  в  существе своем все тот  же, хотя, может быть, избавился только от  многого мешавшего мне на  моем пути и  стало быть чрез то  сделался несколько умней, вижу ясней многие вещи и  называю их  прямо по  имени, т. е. чорта называю прямо чортом, не  даю ему вовсе великолепного костюма a la Байрон и  знаю, что  он ходит во  фраке из  <…> и  что  на  его гордость стоит вы…ться,  – вот и  все!» (Н.В.  Гоголь. Полное собрание сочинений в  14 томах. Издательство Академии наук СССР. Т.  XII. С. 301) [14]. В  1847  г. в  «Авторской исповеди»: «…почти сам не  ведая как, я  пришел ко  Христу, увидевши, что  в  нем ключ к  душе человека. <…> Я  не  совращался с  своего пути. Я  шел тою  же дорогою… и  я  пришел к  Тому, Кто  есть источник жизни» (Н.В.  Гоголь. Полное собрание сочинений в  14 томах. Издательство Академии наук СССР. Т.  VIII. С. 443–445) [14].

Сохранились воспоминания А.С.  Стурдзы, Н.В.  Неводчикова, княжны В.Н.  Репниной, Н.Г.  Тройницкого, А.Л.  Деменитру, Н.Д.  Мизко, артиста Толченова и  пр. о  личности Гоголя в  Одессе в  1850–1851  гг. Неводчиков сообщал: «Как  теперь вижу смиренно сидящего (Гоголя) за  столиком и  говорящего об  одной из  книжек творений святых отцов в  русском переводе» [19]. Стурдза помнил: «…Сколько ни  старались тогда заманить одинокого мыслителя в  круг так называемого большого света  – он вежливо уклонялся, сколько мог, от  самых лестных приглашений, довольствуясь прогулками и  частными посещениями весьма немногих в  том числе и  меня. Истощался  ли дружеский разговор, Гоголь охотно принимался за  чтение вслух и  читал, как  говорил, т. е. с  приятною важностью. Когда я  бывал у  него, он с  удовольствием уверял меня, что  умственная работа подвигается у  него вперед и  услаждает для  него часы досуга… все воскресные и  праздничные дни можно было встретить Гоголя в  церкви, в  толпе молящихся, а  во  время великого поста Гоголь отторгаться без  огласки от  сообщества людей и  посвящать по  несколько дней врачеванию души своей и  богомыслию» [20]. Мемуары  А.П.  Толченова рисуют адекватного, жизнерадостного, доброго человека [21]. Штрих от  княжны В.Н.  Репниной: «…он почти ежедневно бывал у  моего брата, который отвел ему особенную комнату с  высокой конторкой, чтобы ему можно было писать стоя… У  моего брата жили молодые люди, малороссияне, занимавшиеся воспитанием его младших детей. Жена моего брата была хорошей музыкантшей. Гоголь просил ее аккомпанировать хору всей этой молодежи на  фортепиано и  они под  руководством Гоголя пели украинские песни. К  матери моей (мы жили в  другом доме) он приходил довольно часто, был к  ней очень почтителен, всегда целовал у  нее руку. Он рекомендовал ей проповеди какого‑ то  епископа Исакова (Иаков, епископ Нижегородский и  Арзамасский.  – Прим. авт.) и  однажды, застав Глафиру Ивановну, которая читала вслух матери моей «Мертвые Души», он сказал: «какую чертовщину вы читаете, да  еще  в  великий пост». У  матери моей была домовая церковь. Гоголь приходил к  обедне, становился в  угол за  печкой и  молился… клал земные поклоны и  стоял благоговейно» [22].

Л.И.  Арнольди свидетельствовал: «Кто  знал Гоголя коротко, тот не  может не  верить его признанию, когда он говорит, что  большую часть своих пороков и  слабостей он передавал своим героям, осмеивал их  в  своих повестях и  таким образом избавлялся от  них навсегда. Я  решительно верю этому наивному откровенному признанию. Гоголь был необыкновенно строг к  себе, постоянно боролся с  своими слабостями и  от  этого часто впадал в  другую крайность и  бывал иногда так странен и  оригинален, что  многие принимали это за  аффектацию и  говорили, что  он рисуется. Много можно привести доказательств тому, что  Гоголь действительно работал всю свою жизнь над  собою, и  в  своих сочинениях осмеивал часто самого себя. Вот, покуда, что  известно и  чему я  был свидетель. Гоголь любил хорошо поесть и  в  состоянии был, как  Петух, толковать с  поваром целый час о  какой‑ нибудь кулебяке… А  между тем  очень редко позволял себе такие увлечения и  был в  состоянии довольствоваться самою скудною пищей, и  постился иногда как  самый строгий отшельник, а  во  время говенья почти ничего не  ел. Гоголь очень любил и  ценил хорошие вещи и  в  молодости, как  сам он мне говорил, имел страстишку к  приобретению разных ненужных вещиц: чернильниц, вазочек, пресс-папье и  проч. Страсть эта могла  бы, без  сомнения, развиться в  громадный порок Чичикова  – хозяина-приобретателя. Но, отказавшись раз навсегда от  всяких удобств, от  всякого комфорта, отдав свое имение матери и  сестрам, он уже никогда ничего не  покупал, даже не  любил заходить в  магазины и  мог, указывая на  свой маленький чемодан, сказать скорее другое: «omnia mea mecum porto»  – потому что  с  этим чемоданчиком он прожил почти тридцать лет, и  в  нем действительно было все его достояние. Когда случалось, что  друзья, не  зная его твердого намерения не  иметь ничего лишнего и  затейливого, дарили Гоголю какую‑ нибудь вещь красивую и  даже полезную, то  он приходил в  волнение, делался скучен, озабочен и  решительно не  знал, что  ему делать. Вещь ему нравилась, она была в  самом деле хороша, прочна и  удобна; но  для  этой вещи требовался и  приличный стол, необходимо было особое место в  чемодане, и  Гоголь… успокаивался только тогда, когда дарил ее кому‑ нибудь из  приятелей. Так в  самых безделицах он был тверд и  непоколебим. Он боялся всякого увлечения. Раз в  жизни удалось ему скопить небольшой капитал, кажется, в  5000 рублей серебром, и  он тотчас  же отдал его, под  большою тайною, своему приятелю профессору (имеется в  виду С.П.  Шевырев (что  подтверждают воспоминания Н.В.  Берга). Подобные поручения Гоголя-мецената выполнял и  П.А.  Плетнев, о  чем  есть свидетельство в  воспоминаниях Г.П.  Данилевского.  – Прим. авт.) для  раздачи бедным студентам, чтобы не  иметь никакой собственности и  не  получить страсти к  приобретению; а  между тем  через полгода уже сам нуждается в  деньгах и  должен прибегнуть к  займам. <…> Через несколько дней я  встретил Гоголя на  Тверском бульваре, и  мы гуляли вместе два часа. Разговор зашел о  современной литературе. Я  прежде никогда не  видал у  Гоголя ни  одной книги, кроме сочинений отцов церкви и  старинной ботаники, и  потому весьма удивился, когда он заговорил о  русских журналах, о  русских новостях, о  русских поэтах. Он все читал и  за  всем следил. О  сочинениях Тургенева, Григоровича, Гончарова отзывался с  большой похвалой. «Это все явления утешительные для  будущего,  – говорил он.  – Наша литература в  последнее время сделала крутой поворот и  попала на  настоящую дорогу. Только стихотворцы наши хромают, и  времена Пушкина, Баратынского и  Языкова возвратиться не  могут!» …В  одно утро Гоголь явился ко  мне с  предложением ехать недели на  три в  деревню к  сестре. Я  на  несколько дней получил отпуск, и  мы отправились. Гоголь был необыкновенно весел во  всю дорогу и  опять смешил меня своими мало-российскими рассказами; потом, не  помню уже каким образом, от  смешного разговор перешел в  серьезный. Гоголь заговорил о  монастырях, об  их  обще-ственном значении в  прошедшем и  настоящем. Он говорил прекрасно о  монастырской жизни, о  той простоте, в  какой живут истинные монахи, о  том счастьи, какое находят они в  молитве… «Bот, например,  – сказал он,  – вы были в  Калуге, а  ездили  ли вы в  Оптину пустынь, что  подле Козельска?…я  на  перепутьи всегда заезжаю в  эту пустынь и  отдыхаю душой. <…> Я  хорошо знаю и  настоятеля отца Моисея» [23].

Не  было психоза и  зимой 1852  г., что  видно из  показаний А.Т.  Тарасенкова и  Г.П.  Данилевского [24]. Так, врач Тарасенков писал: «…сношенiй съ женщинами онъ давно не  имелъ и  самъ признавался, что  не  чувствовалъ въ томъ потребности и  никогда не  ощущалъ отъ этого особого удовольствiя; онанiи тоже не  былъ подверженъ. Ходилъ немного сгорбившись, руки въ карманы, галстухъ просто подвязанъ, платье поношенное, волосы длинные, зачесанные такъ, что  покрывали значительную часть лба и  всегда одинаково; усы носилъ постоянно коротенькiе, подстриженные; вообще, видно было, что  онъ мало заботился о  своей внешней обстановке. Когда встречался, протягивалъ руку, жалъ довольно крепко, улыбался, говорилъ отчетливо, резко и  хотя не  изысканно-сладко, но  фразы были правильные, безъ поправки, слова всегда отчетливо выбранные» [25].

В  дефиниции психического здоровья психиатр Эуген Блейлер подчеркивал: «Где граница между здоровой глупостью и  болезненным слабоумием? …где граница между горой и  долиной? …В  сущности интересует всех не  вопрос: здоров или  болен данный человек, а  хотят знать, принимать  ли его в  серьез, нужно  ли его поместить в  дом умалишенных, правоспособен и  вменяем  ли он, и  т. д. …определение душевной болезни для  практических потребностей совершается по  признакам социальным, а  не  медицинским» [26].

Можно ложно толковать содержание прочитанного, не  поняв даже того, что  вы не  поняли, что  сказал другой, внеся в  слова другого отсебятину. Диагноз вне лечебного процесса теряет смысл, становясь стигматизацией, демедицинизацией психиатрии и  попыткой опорочить «неадекватного» человека. Поддерживаю врача В.В.  Каченовского, который первым возразил в  1906  г. психиатрам Н.Н.  Баженову [27] и  В.Ф.  Чижу [28]. Врач  В.В.  Каченовский доказывает, что  Гоголь болел, страдал и  умер от  хронической малярии. ■

За списком литературы обращайтесь в  редакцию.

Опубликовано в Невроньюс. Новости неврологии 11 (61) ноябрь 2019

А.И.Федин

ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова МЗ РФ

В декабре 2019 года многие необъяснимые случаи пневмонии произошли в Ухане (Китай) и быстро распространились в другие части Китая, а затем в Европу, Америку и Азию. Подтверждено, что эта вспышка вызвана новым коронавирусом (CoV) [1]. Сообщалось, что новый CoV имел симптомы, напоминающие симптомы тяжелого острого респираторного синдрома CoV (SARS-CoV) в 2003 году [2]. Оба имели один и тот же рецептор, ангиотензин-превращающий фермент 2 (ACE2) [3]. Таким образом, этот вирус был назван SARS-CoV-2, а в феврале 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) назвала болезнь коронавирусом 2019 года (COVID-19) [4].

В мире в апреле 2020 г. зарегистрировано боле 3 млн. подтвержденных случаев COVID-19 и более 210 тыс. случаев смерти. При математическом прогнозе эпидемиологической ситуации распространения инфекции «Covid-19» в различных странах, проведенном Коронавирусным исследовательским центром университета Джона Хопкинса (США), в России пик заболеваемости придется на первую декаду мая, отмена режима самоизоляции – между 4-й неделей июня- и 4-й неделей июля 2020 г. (рис. 1) [5].

Рис. 1. Прогноз заболеваемости «COVID-19» в России. (Объяснение в тексте)

SARS-CoV-2 представляет собой оболочечный одноцепочечный РНК-вирус, который может передаваться от человека к человеку [6,7]. Летучие мыши были определены в качестве основного резервуара коронавируса в Китае [8,9]. SARS-CoV-2 примерно на 50% генетически идентичен MERS-CoV и примерно на 79% идентичен SARS-CoV, к которому он имеет сходную структуру рецептор-связывающего домена [10].

Пациенты, инфицированные вирусом, могут быть либо бессимптомными, либо иметь легкие или тяжелые клинические симптомы, такие как пневмония, дыхательная недостаточность и смерть [11]. Наиболее показательны при тяжелом течении новой коронавирусной болезни результаты РКТ-исследования легких: множественные очаговые тени и интерстициальные изменения происходят на ранних стадиях развития заболевания, в особенности в периферических зонах. Затем в обоих легких появляются множественные уплотнения по типу «матового стекла» и инфильтраты. В особо тяжелых случаях наблюдается легочная консолидация и плевральный выпот (редко)[12].

На рис. 2 приведены наиболее типичные изменения при КТ легких в результате поражения »COVID-19». 

Рис. 2. Типичные изменения на КТ легких при новой коронавирусной болезни.

 

Установлено, что входными воротами возбудителя являются эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензин-превращающего фермента II типа (ACE2). Рецепторы ACE2 представлены на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС. Однако основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие пневмонии [13].

Данные литературы о неврологических осложнениях при новой коронавирусной болезни немногочисленны. В публикациях, посвященных неврологическим осложнениям этой болезни, можно выделить 3 категории: проявления со стороны центральной и периферической нервной системы, а также мышечно-скелетной системы. 

Церебральные осложнения «COVID-19»

Клинические проявления, связанные с  центральной нервной системы, включают головную боль, головокружение, нарушение сознания, атаксию и судороги [12]. В марте 2020 г. в журнале «Radiology» был описан первый зарегистрированный случай острой некротической геморрагической энцефалопатии, связанной с COVID-19 [14]. В приведенном наблюдении женщина 50 лет, сотрудник авиакомпании, в течение 3-х дней имела повышенную температуру, кашель и изменение психического статуса (подробное описание не приводится). Анализ цепной реакции обратной транскриптазы и полимеразы в режиме реального времени выявил коронавирус-2019 (2019-нКоВ). В анализе цереброспинальной жидкости через 3 дня рост бактериальной культуры отсутствовал, тесты на вирус простого герпеса 1 и 2 типов, вирус ветряной оспы и вирус лихорадки Западного Нила были отрицательными. 

На РКТ головного мозга без контрастирования выявлены очаги пониженной плотности в обоих зрительных буграх (рис.3). Церебральные артериограммы и венограммы были без патологии.

Рис. 3. РКТ головного мозга без контрастирования у больной с острой некротической энцефалопатией. Цит. Poyiadji et al., 2020. (Объяснение в тексте)

На МРТ головного мозга с контрастированием в режиме T2 FLAIR видны гиперденсивные очаги в медиальных отделах височных долей и зрительных буграх с признаками очаговых кровоизлияний (рис. 4). 

Рис. 4. МРТ головного мозга у больной с острой некротической энцефалопатией. Цит. Poyiadji et al., 2020. (Объяснение в тексте)

 

Выявленные при нейровизуализации очаговые поражения головного мозга авторы объяснили развитием острой некротической энцефалопатии (ОНЭ). ОНЭ  является редким осложнением гриппа и других вирусных инфекций и связана с внутричерепными цитокиновыми «штормами», которые приводят к разрушению гематоэнцефалического барьера, но без прямой вирусной инвазии или параинфекционной демиелинизации [15]. ОНЭ в основном описывается в педиатрической популяции, но встречается и у взрослых. Наиболее характерная особенность визуализации включает симметричные, многоочаговые поражения с обязательным вовлечением зрительного бугра [16]. Другие часто встречающиеся локализации включают ствол мозга, белое вещество головного мозга и мозжечок [16]. Поражения проявляются гиподенсивными изображениями на РКТ и на МРТ - гиперденсивными сигналами на T2 FLAIR с внутренними кровоизлияниями. Очаги могут накапливать контраст [16].

В статье, посвященной неврологическим осложнениям «COVID-19» приводится история болезни пациента74 лет с болезнью Паркинсона, ХОБЛ, который в прошлом перенес кардиоэмболический инсульт, связанный с фибрилляцией предсердий [17]. Госпитализирован по поводу лихорадки, кашля и изменения психического статуса  на пероральные антибиотики. Пациент вернулся в отделение неотложной помощи в течение 24 часов с ухудшением симптомов, включая головную боль, лихорадку и кашель. Пациент был в сознании, но вербальный контакт с ним был нарушен, инструкции не выполнял. Параличей конечностей не было. Менингеальные симптомы отсутствовали.

Тест на COVID-19 признан положительным. Рентгенография грудной клетки показала небольшой выпот в правой плевре с двусторонними помутнениями в виде «матового стекла».

На РКТ выявлялась обширная киста после перенесенного инсульта в левом полушарии мозга. В правом полушарии в лобно-височной области определялась гиподенсивная зона (рис. 5). 

 

Рис. 5. РКТ головного мозга  у пациента с неврологическим осложнением «COVID-19». Цит. Filatov et al., 2020.

Обозначения: на РКТ в левом полушарии определяется постишемическая киста вследствие ранее перенесенного инфаркта мозга. В правой височной области определяется зона гиподенсивного сигнала (стрелка). 

 

МРТ головного мозга не проводилась. В спинномозговой жидкости изменений не было. Консилиум неврологов объяснил неврологический статус проявлением вирусной энцефалопатии (прим. автора – возможно у пациента развился повторный инфаркт мозга, косвенные признаки которого были на РКТ. Для уточнения диагноза необходима была нейровизуализация с МРТ).

Менингиты и энцефалиты, ассоциированные с «COVID-19».

В майском номере (2020 г.) журнала «International Jоurnal of Infectious Diseases» опубликован первый случай менингита, ассоциированного с новой коронавирусной болезнью [18].

Пациент 24 лет в конце февраля 2020 г. обратился к врачу с жалобами на слабость, головную боль и лихорадку. Врач предположил развитие гриппа и назначил ланинамивир и антипиретики. На 5-й день заболевания пациент обратился в другую клинику в связи с ухудшением состояния, прошел рентгеновское исследование грудной клетки и анализ крови на наличие коронавирусной инфекции, анализ крови оказался отрицательным. На 9-й день заболевания мужчина был найден в собственном доме лежащим на полу в бессознательном состоянии со следами рвоты. При госпитализации развились генерализованные судороги, продолжавшиеся одну минуту. 

В стационаре нарушение сознания пациента было оценено в 6 баллов по шкале комы Глазго. Выявлялся менингеальный синдром. Гемодинамика была стабильной.  В анализе крови регистрировался нейтрофильный лейкоцитоз с лимфопенией, высокий уровень С-реактивного белка. Цереброспинальная жидкость была бесцветной, прозрачной, в ней были обнаружены мононуклеары и полиморфонуклеарные клетки, а методом ПЦР было выявлено наличие РНК SARS-CoV-2. Анализ мазка из носоглотки при этом был отрицательным. В сыворотке крови не были обнаружены антитела типа IgM против вируса простого герпеса 1 типа и вируса ветряной оспы. 

РКТ органов грудной клетки показала участки «матового стекла» в правой верхней доле и в обеих нижних долях. РКТ головного мозга острые изменения не выявила. МРТ головного мозга показала гиперденсивные участки по стенке правого бокового желудочка и изменения сигнала в правой медиальной височной доле и гиппокампе (рис. 6), что предполагало возможность развития COVID-19-ассоциированного менингита и энцефалита.

 

 

Рис. 6. МРТ головного мозга пациента с менигоэнцефалитом вследствие «COVID-19». Цит. Moriquchi et al., 2020.

Обозначения:

А. Диффузно-взвешенные изображения демонстрируют гиперинтенсивность по стенке нижнего рога правого бокового желудочка.

В, С. МРТ, изображения в режиме FLAIR показывают изменения гиперинтенсивного сигнала в правой височной доле и гиппокампе с легкой гиппокампальной атрофией. Эти находки указывают на правый боковой вентрикулит и энцефалит в основном в правом мезиальном отделе височной доли и в гиппокампе.

D. МРТ Т2-взвешенные изображения показывают пан-параназальный синусит.

Инсульты при новой коронавирусной болезни.

Опубликован ретроспективный обсервационный анализ пациентов с COVID-19, поступивших в «Union Hospital» (г. Ухань, Китай) с 16 января 2020 года по 29 февраля 2020 года [19]. Из 221 пациента с COVID-19 у 11 (5%) развился острый ишемический инсульт, у 1 (0,5%) - тромбоз венозного синуса головного мозга  и у 1 (0,5%) - кровоизлияние в мозг. Пациенты с инсультом и COVID-19 были значительно старше, чем больные с тяжелым COVID-19 без инсульта (соответственно 71,6 ± 15,7 лет по сравнению с 52,1 ± 15,3 годами; p<0,05). Все больные с инсультом имели сердечно-сосудистые факторы риска, включая гипертонию, диабет и анамнез цереброваскулярных заболеваний (р <0,05). Сравнение двух групп также показало, что больные с инсультом в анализах крови имели более выраженный воспалительный ответ (С-реактивный белок в среднем равнялся соответственно 51,1 [дисперсия от 1,3 до 127,9] против 12,1 [дисперсия от 0,1 до 212,0] мг/л, р<0,01). У больных с инсультом более выраженной была гиперкоагуляция крови:  D-димер (6,9 [дисперсия 0,3-20,0] против 0,5 [дисперсия 0,1-20,0] мг/л, р<0,001). По состоянию на 29 февраля 2020 года 5 пациентов (38%) с инсультом умерли.

В апреле 2020 г. в Нью-Йорке было опубликованы сведения о 5 больных с инсультом в крупной мозговой артерии в молодом возрасте [20]. У всех больных диагносцирован тяжелый  острый респираторный синдром коронавирусной инфекции «COVID-19).

У ранее здоровой 33-летней женщины  в течение недели были кашель, головная боль, затем у нее развились прогрессирующая, в течение 28 часов, дизартрия с онемением и слабостью в левой руке и левой ноге. При  поступлении в больницу инсульт по шкале NIHSS составил 19 баллов. РКТ и РКТ-ангиография выявили ограниченный инфаркт в системе правой средней мозговой артерии с частично окклюзионным тромбом в правой общей сонной артерии в области ее бифуркации. При РКТ легких были обнаружены пятнистые помутнения в виде «матового стекла» в верхушках легких с двух сторон. Тест на вирус «COVID-19» был положительным. Была начата антиагрегантная, а потом антикоагулянтная терапия. Эхокардиография и МР-ангиография экстра-  и интрацеребральных артерий не выявил источник эмболии. Повторная РКТ-ангиография на 10-й день показала полное разрешение тромба и пациентка была направлена в реабилитационный центр.

В течение двухнедельного периода с 23 марта по 7 апреля 2020 года в медицинском центре в Нью-Йорке было 5 пациентов (включая вышеупомянутого пациента) с симптомами ишемического инсульта вследствие закупорки  большой артерии, которые были моложе 50 лет. Все 5 пациентов дали положительный результат на «Covid-19». Для сравнения: каждые 2 недели в течение предыдущих 12 месяцев служба этого центра лечила в среднем 0,73 пациента моложе 50 лет с инсультом в системе большой артерии головного мозга. При поступлении у 5 пациентов средний балл по шкале NIHSS составил 17, что соответствует тяжелому инсульту. 

Обсуждая приведенные наблюдения, необходимо отметить, что у всех больных инсульт развился на фоне новой коронавирусной болезни. Вместе с тем, этиология инсульта полностью выяснена не была – не проводилось обследование на гемофилию, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемию, васкулиты, эти синдромы и болезни являются наиболее частыми причинами инсульта в молодом возрасте. У первой больной причиной частичного тромба в бифуркации общей сонной артерии возможна была ее диссекция, поскольку отмечался его ранний, на 10-й день, регресс. Вирусная агрессия, возможно, спровоцировала имевшееся системное заболевание.

Острые заболевания периферической нервной системы при «COVID-19»

Аносмия. Поствирусная аносмия является одной из основных причин потери обоняния у взрослых, на нее приходится до 40% общих случаев аносмии. Известны более 200 различных вирусов, вызывающих инфекции верхних дыхательных путей, что может быть причиной потери обоняния. Аносмия при предыдущих эпидемиях коронавирусами выявлялась в 10-15% случаев [22,23]. Поэтому нужны исследования, подтверждающие гипотезу, что новый вирус SARS-CoV-2 также будет вызывать аносмию у инфицированных пациентов  [23]. 

Действительно, потеря обоняния и вкуса может быть одним из симптомов новой коронавирусной инфекции. В Китае, Южной Корее и Италии примерно треть пациентов, у которых тест на COVID-19 оказался положительным, сообщали о потере обоняния. В Германии на ухудшение обоняния жаловались двое из трех зараженных новым коронавирусом [24].

В апреле 2020 г. опубликованы результаты Европейского мультицентрового отоларинглогического исследования, изучавшего обонятельные и вкусовые дисфункции при легких и умеренных формах коронавирусной болезни «COVID-19)» [25]. В 12 Европейских госпиталях в это исследование было включено 417 пациентов с легкой и средней степенью тяжести поражения COVID-19. Наиболее распространенными общими симптомами были кашель, миалгия и потеря аппетита. Боль и заложенность носа были наиболее частыми оториноларингологическими симптомами. Соответственно 85,6% и 88,0% пациентов двух клинических форм сообщили об обонятельных и вкусовых дисфункциях. Статистический анализ выявил значительную связь между лихорадкой и аносмией (р=0,014). Обонятельная дисфункция появилась раньше других симптомов в 11,8% случаев. Раннее восстановление обонятельной дисфункции отмечена у 44,0%. 72,6% пациентов восстановили обонятельную функцию в течение первых 8 дней после разрешения заболевания. 

342 пациента (88,8%) сообщили о вкусовых расстройствах, которые характеризовались нарушением следующих четырех вкусовых качеств: соленое, сладкое, горькое и кислое. Наблюдалась значительная положительная связь между обонятельными и вкусовыми дисфункциями (р <0,001). Женщины были значительно более подвержены обонятельной и вкусовой дисфункции, чем мужчины (р = 0,001).

Причиной развития аносмии в случае вирусной инфекции принято считать застойные явления в слизистой оболочке полости носа, ведущие к обструкции носовых ходов и временной потере чувствительности.  В 2007 году коронавирус был обнаружен в выделениях из носа у пациентов с обонятельной дисфункцией [26]. Вместе с тем, в этом исследовании продемонстрировано, что у части пациентов обоняние не восстанавливалось. В Европейском мультицентровом исследовании обнаружено, что у 18,2% пациентов гипосмия и аносмия при «COVID-19» была без заложенности носа или ринореи [25]. В соответствии с этим высказано предположение, что воспаление слизистой носа не является единственным этиологическим фактором, лежащим в основе обонятельной дисфункции при коронавирусной инфекции. К инфицированию головного мозга SARS-CoV на ранней или поздней фазы инфекции  может привести распространение COVID-19 через решетчатую кость на обонятельные тракты.

В апреле 2020 г. в журнале «Academic Radiology» был представлен случай изолированной аносмии у пациента 27 лет с новой коронавирусной инфекцией, подтвержденной методом ПЦР. Сообщается, что на МРТ обонятельных областей данного пациента интенсивность сигнала была нормальной, отсутствовали признаки застоя в носовых раковинах. Это говорит об отсутствии анатомических изменений в слизистой носа, которые мог бы вызывать вирус SARS-CoV-2, и, следовательно, нарушения обоняния возможно были обусловлены нейротропным вирусным поражением самой обонятельной системы [27].

С биомолекулярной точки зрения коронавирусы могут инфицировать периферические нейроны, используя клеточный механизм активного транспорта в центральную нервную систему [28]. В эксперименте было показано, что SARS-CoV может проникать в мозг через обонятельную луковицу и быстро распространяться через ее связи первого или второго порядка в грушевидную и инфралимбическую кору, базальные ганглии (вентральный паллидум и боковое преоптическое ядро) и дорзальный шов среднего мозга. Другие области мозга, такие, как паратениальные ядра зрительного бугра, паравентрикулярные ядра гипоталамуса и миндалевидный комплекс в эксперименте поражались в меньшей степени [29].

Синдром Гийена-Барре. В апреле 2020 г. в журнале «Lancet» был описан первый случай синдрома Гийена-Барре, ассоциированного с COVID-19 [30]. Приведена история болезни 61-летней женщины, обратившейся к врачу с жалобами на остро возникшую слабость в обеих ногах. Она вернулась из Уханя в конце января, но отрицала развитие у нее таких симптомов, как лихорадка, кашель, боль в груди и диарея. Функциональные показатели работы ее дыхательной системы были в норме, аускультация легких не выявила патологических признаков. Неврологическое обследование показало симметричную слабость (4/5 баллов по шкале оценки мышечной силы «Medical Research Council grade») и арефлексию в нижних конечностях. Симптомы прогрессировали: через три дня сила мышц составляла 4/5 для рук и 3/5 для ног. В дистальных отделах конечностей начала снижаться болевая и тактильная чувствительность. Исследование цереброспинальной жидкости на четвертый день после обращения показало нормальное количество клеточных элементов и высокий уровень белка. Проведенная на 5-й день ЭНМГ показала задержку проводимости в дистальных отделах верхних и нижних конечностей и отсутствие F-волн, что свидетельствовало о наличии демиелинизирующей полиневропатии. Женщине был поставлен диагноз: синдром Гийена-Барре.

На 8-й день у пациентки развились сухой кашель и лихорадка. РКТ органов грудной клетки показала участки «матового стекла» в обоих легких. В мазках слизи из полости носа методом ПЦР была обнаружена РНК SARS-CoV-2. После проведенного курса лечения лопинавиром и ритонавиром состояние пациентки улучшилось. На 30-й день с момента обращения восстановилась нормальная мышечная сила в руках и ногах, появились сухожильные рефлексы. У родственников, контактировавших с больной новой коронавирусной инфекцией, неврологических симптомов отмечено не было.

Авторы предполагают, что развитие синдрома Гийена-Барре у данной пациентки связано с заражением COVID-19. Но в этом наблюдении обращает внимание, что клинические, лабораторные и рентгенологические признаки заражения «COVID-19» появились спустя 8 дней после клинических симптомов полиневропатии. Не исключено в данном случае внутрибольничное заражение вирусом, а первичная этиология полиневропатии была не связана с вирусом «COVID-19».   

В апреле 2020 г. в журнале «Neurology» было опубликовано сообщение о двух пациентах, инфицированных SARS-CoV-2, с полиневропатией и синдромом Миллера Фишера [31]. 

У первого пациента аускультация легких и сердца и обследование брюшной полости были без патологии. При неврологическом обследовании реакция зрачков на свет сохранена, зрачки симметричны. Птоза не было. Выявлялись расходящееся косоглазие правого глазного яблока, ограничения его движений внутрь и вниз, нистагм левого глазного яблока при взгляде влево. Эти результаты соответствовали правому межъядерному офтальмопарезу и парезу наружных мышц, иннервируемым правым глазодвигательным нервом. Определялись аносмия и агейзия.

Мышечная сила и мышечный тонус были нормальными во всех конечностях, нарушений чувствительности не было. Определялось отсутствие глубоких сухожильных рефлексов в верхних и нижних конечностях, походка была атактическая с широко расставленными ногами.  Координаторые нарушения в верхних и нижних конечностях не выявлялись. 

Нейроофтальмологическое исследование патологию не обнаружило. В крови определялись лимфопения (1000 клеток/мкл) и повышенный уровень С-реактивного белка (2,8 мг/дл). Были исследованы антитела к ганглиозидам (GM1, GM2, GM3, GD1a, GD1b, GD3, GT1a, GT1b, GQ1b и антисульфатидные антитела) в сыворотке крови. Тест был положителен только к антителу GD1b-IgG. Тест мазка на ротоглотку пациента на COVID-19 с помощью анализа обратной транскриптазы-полимеразно-цепной реакции в реальном времени был положительным. При исследовании спинномозговой жидкости ее давление было 110 мм H2O, в анализе - белок 80 мг/дл, глюкоза 62 мг/дл. Цитоза не было, серологические исследования, в том числе рРТ-ПЦР для COVID-19, были отрицательные. Рентгенография и РКТ грудной клетки были в норме.

Больному был назначено внутривенное введение иммуноглобулина 0,4 г/кг в течение 5 дней. Офтальмопарез и атаксия в последующие дни значительно улучшились, он был выписан домой через две недели с полным регрессом неврологических симптомов, за исключением остаточной аносмии и агейзии.

У второго пациента не было классического синдрома Миллера Фишера, но имелась изолированная множественная черепная невропатия, которая самопроизвольно и быстро регрессировала. По данным литературы существуют неполные формы синдрома Миллера Фишера, в том числе, острая атаксическая невропатия, которая может быть диагностирована при отсутствии офтальмоплегии, и острый офтальмопарез, который может возникать при отсутствии атаксии [28]. Возможно, краниальный полиневрит, как у второго пациента, может быть отдельным подтипом, который лежит на стыке между синдромом Миллера Фишера и синдромом Гийена-Барре.

Вслед за этой статьей в следующем номере журнала «Neurology» опубликованы два наблюдения с офтальмопарезом при «COVID-19» [29]. В первом случае у 36-летнего мужчины в анамнезе были врожденное косоглазие, левосторонний птоз, диплопия и двусторонняя дистальная парестезия в нижних конечностях. За 4 дня до госпитализации у него были лихорадка, кашель и мышечные боли. При обследовании выявлены левосторонний мидриаз, незначительное опущение левого верхнего века, ограничение движения левого глазного яблока внутрь, что соответствовало частичной невропатии левого глазодвигательного нерва. Было также ограничение движений глазных яблок кнаружи, связанное с двусторонней невропатией отводящих нервов (рис. 8, А). Отмечены гипорефлексия и гипестезия нижних конечностей, атаксия походки. Назальный мазок на ПЦР SARS-CoV-2 был положительным. МРТ регистрировала гиперинтенсивность сигнала Т2-изображения и увеличение размера левого глазодвигательного нерва (рис. 8, B-D).

 

Рис. 7 (A,B,C,D). Фотографии движения глаз и МРТ больного с двусторонним офтальмопарезом и «COVID-19». Цит. Dinkin et al., 2020. (Объяснение в тексте)

Рентгенограмма легких была не изменена. На следующий день отмечалось увеличение левостороннего птоза, полное отсутствие  горизонтальных движений левого глаза и отсутствие отведения правого глаза кнаружи. 

Пациент получал внутривенный иммуноглобулин (2 г/кг в течение трех дней) для лечения предполагаемого синдрома Миллера Фишера и гидроксихлорохин для «COVID-19» (600 мг два раза в день в течение одного дня, затем 400 мг ежедневно в течение четырех дней). Глазодвигательные нарушения частично регрессировали через три дня после поступления. Панель ганглиозидных антител была отрицательной.

Сочетание офтальмопареза, парестезии ног и арефлексии в первом случае авторы связывают с острой демиелинизирующей воспалительной полиневропатией (синдром Миллера Фишера). Возникновение неврологических симптомов в течение нескольких дней после начала клинических проявлений вирусной агрессии подтверждает вирусную этиологию полиневропатии.

Во втором случае 71-летняя женщина с артериальной гипертонией в анамнезе за 2 дня до госпитализации после сна обнаружила диплопию и безболезненное ограничение движений правого глаза (рис. (8, E). Заболеванию в течение нескольких дней предшествовали кашель и лихорадка.

 

Рис. 8 (E,F,G,H). Фотографии движения глаз и МРТ больной с правосторонним офтальмопарезом и «COVID-19». Цит. Dinkin et al., 2020. (Объяснение в тексте)

Больную госпитализировали в отделение неотложной помощи.  В неврологическом статусе очаговая симптоматика, кроме пареза правого отводящего нерва, отсутствовала. При обследовании острота зрения, зрачки и офтальмоскопия были в норме. Рентгенограмма грудной клетки показала двусторонние симптомы «матового стекла» (рис. 8, H). ПЦР в носовой полости для SARS-CoV-2 был положительным. При люмбальной пункции давление ликвора было 160 мм H2O, анализ ликвора без патологии. На МРТ выявлено расширение оболочек зрительных нервов и задних теноновых капсул, являющихся фасциальной оболочкой глазного яблока  (рис. 8, F-G).

Для лечения коронавирусной пневмонии больной назначали гидроксихлорохин (в той же дозировке, как указано выше). Офтальмопарез до выписки оставался на прежнем уровне. Через 2 недели после выписки по телефону она сообщила о постепенном улучшении диплопии. 

По мнению авторов во втором случае, хотя МРТ-доказательств поражения отводящего нерва не было, увеличение размеров оболочки зрительного нерва вовлеченного глаза может быть связано с локальным лептоменингитом вирусной этиологии. Учитывая факторы риска у больной и безболезненный характер диплопии, дифференциальный диагноз следует проводить с  ишемическим процессом.

Патология  мышечно-скелетной системы при «COVID-19»

Миалгия является одним и самых распространенных первичных симптомов новой коронавирусной болезни. В сообщении ВОЗ на основании анализа 56 тыс. COVID-19 в Китае показано, что мышечная боль как один из первых симптомов заболевания была в 15% случаев [4]. В проведенном мета-анализе клинических и лабораторных данных при «COVID-19», для которого было отобрано 426 публикации, выявлено, что случаи мышечной боли и усталости выявлены в 36%  (95% ДИ 18% –55%, n= 3778) случаев [34]. Среди госпитализированных в г. Ухань (Китай) 214 зараженных вирусом больных мышечные боли были у 23 (10,7%) [35].  Подобный статистический разброс, возможно, объясняется различными сроками наблюдений от начала заболевания и его тяжестью.

По данным литературы коронавирусные инфекции могут вызывать вирусный миозит. Как показано, до трети пациентов, инфицированных другими коронавирусными инфекциями, проявляются миозитом и повышенным уровнем креатифосфокиназы [36] и рабдомиолизом [37]. Мышечная слабость, связанная с атрофией мышечных волокон 2 типа, обычно проявляется через 1 неделю у пациентов с тяжелым течением заболевания при постельном режиме  [38]. Фактором риска развития критической миопатии является использование недеполяризующих миорелаксантов, блокирующих нервно-мышечную передачу, которые используются при искусственной вентиляции легких у больных с тяжелым острым респираторным синдромом и пневмонией [39]. 

Особенности и тяжесть поражения мышечно-скелетной системы связаны со степенью дыхательных расстройств, состоянием гемодинамики и нарушением функции ствола головного мозга, а также наличием сопутствующих нервно-мышечных болезней [38]. К ним относятся пациенты с болезнями двигательных нейронов (боковым амиотрофическим склерозом, спинально-мышечной атрофией), наследственными невропатиями с поражением дыхательных мышц, метаболические митохондриальные миопатиии, метаболические заболевания (например, болезнь Помпе, при которой  имеется слабость дыхательных мышц или кардиомиопатия) [40]. Эти пациенты, инфицированные  COVID-19, подвержены повышенному риску развития тяжелой формы ХОБЛ-19 и  могут не вернуться к своему предыдущему своему состоянию [40].

В настоящее время нет прямых доказательств непосредственного поражения мышц при COVID-19. При электронно-микроскопическом исследовании мышц, проведенном у умерших больных с SARS, вирусные частицы в них отсутствовали. Наиболее типичным при патогистологическом исследовании был очаговый некроз миофибрил. На основании этого было предложена гипотеза о иммуноопосредованном повреждении мышечных волокон [41].

Таким образом, поражения центральной и периферической нервной системы, а также мышечно-скелетной системы при заражении «COVID-19» полиморфны по клинической симптоматике. При исследовании 214 пациентов с новой коронавирусной болезни в г. Ухани (Китай) было отмечено, что более 36,4% из них имели неврологические симптомы, чаще у пациентов с тяжелой течением инфекции [11].

Представляют интерес патогенетические механизмы, которые могут объяснить неврологические нарушения при заражении «COVID-19». Как было показано выше, начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензин-превращающего фермента II типа (ACE2). Распределение коронавируса в тканях человека и возможный механизм его нейротропизма показаны на рис. 9.

Рис. 9. Распределение рецепторов ACE2 в тканях человека. Цит. Baig et., 2020.

Как представлено на рис. 9, вирусемия (A) распространяет вирус COVID-19 по всему организму через кровоток (B). Нейротропизм вируса может возникать посредством циркуляции и / или транскрипционного пути через верхнюю носовую раковину, который позволяет COVID-19 проникать в головной мозг (C) и связываться с рецепторами ACE2 (D, синий цвет). COVID-19 стыкуется с белком рецептора ACE2 с помощью белка-шипа (D, золотые шипы). На рис. 9 показаны легкие, сердце, почки, кишечник, мозг и яички, которые экспрессируют рецепторы ACE2 и являются возможными мишенями для COVID-19 [42]. Белок-шип является основным поверхностным белком, который коронавирус использует для связывания с белком рецептора.  После того, как белок-шип связывается с рецептором клетки человека, вирусная мембрана сливается с мембраной клетки человека, позволяя геному вируса проникнуть в клетки человека и начать инфицирование [43]. 

Наряду с гематогенным распространением коронавируса обсуждаются и другие возможные пути нейроинвазии SARS-CoV-2, в том числе прямая вирусная инвазия головного мозга. Это предположение высказано после того, как группа врачей Пекинской больницы «Дитан» подтвердила наличие SARS-CoV-2 в спинномозговой жидкости пациентов с COVID-19 путем секвенирования генома [44]. При нейровизуализации показана возможность проникновения коронавируса в обонятельную систему головного мозга, минуя слизистую носа [27].

Рис. 10. Возможные механизмы неврологических осложнений «COVID-19». Цит. Needham., 2020.

На рис. 10 показаны возможные механизмы неврологических осложнений  после заражения «COVID-19» [45]. Как видно на рис. 10, эти механизмы могут быть не связаны или связаны с иммунной системой. При первом варианте вполне понятным является поражение головного мозга при снижении системной гемодинамики и гипоксии, которые развиваются при тяжелом течении острого респираторого стресс-синдрома и обширной двусторонней пневмонии. Приводится мнение, что развивающаяся при гипоксии дисфункция ствола головного мозга может в свою очередь быть причиной ухудшения функционирования легких и прогрессирования острого респираторного стресс-синдрома [46]. Вторичные церебральные осложнения могут проявляться при системной эндотельиальной дисфункции вследствие взаимодействия белка шипа вируса SARS-CoV-2 с ACE2 в капиллярном эндотелии. Последующее выделение вирусных частиц из капиллярного эндотелия и повреждение эндотелиальной выстилки также могут способствовать вирусному доступу к мозгу [47]. Несомненное значение имеет нарушение микрогемоциркуляции, в том числе и церебральной,  возникающее при нарушении функции сосудистого эндотелия.

Как отмечалось во многих эпидемиологических исследованиях, особенностью пандемии новой коронавирусной болезни является преобладание в популяции больных старших возрастных групп [4,5], при этом сообщается об артериальной гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваниях и диабете как наиболее частых коморбидных заболеваниях у пациентов с COVID-19 [48]. Общей чертой всех этих расстройств является эндотелиальная дисфункция. COVID-19 увеличивает эндотелиальную патологию, что объясняет основные ее системные проявления, включая гиперкоагуляцию и тромботические осложнения [49]. Эти факторы могут быть причиной цереброваскулярных осложнений, в том числе инсультов, особенно у больных с имевшимися ранее сосудистыми факторами риска.

Определяющим для клинических проявлений и течения новой коронавирусной болезни является участие в патологическом процессе иммунной системы (рис. 10). Фундаментальным для разрешения COVID-19Э может считаться эффективный иммунный ответ против SARS-CoV-2 [50].. Некоторые исследования выявили значительную взаимосвязь между тяжестью заболевания и уровнем провоспалительных цитокинов и подмножеств иммунных клеток [51, 52]. Предполагается, что во время реакции на SARS-CoV-2 иммунная дисрегуляция и высокий уровень провоспалительных цитокинов, который получил название «цитокиновый шторм», могут быть основными причинами повреждения тканей [50].

Это предположение нашло подтверждение в ряде исследований. При изучении 48 цитокинов в образцах плазмы 53 случаев заражения COVID-19, среди которых 34 случая были тяжелыми, а остальные - средней степени тяжести, было выявлено, что уровни 14 цитокинов в случае заражения COVID-19 были значительно выше нормы. Уровни цитокинов IP-10, MCP-3 и IL-1ra были значительно выше в тяжелых случаях и тесно связаны с показателями парциального содержания кислорода в артериальной крови, ухудшением течения заболевания и летальным исходом [53].

Заключение. Представленный обзор литературы, посвященный неврологической патологии у больных с COVID-19, показывает, что неврологические осложнения полиморфны по своей симптоматике и тяжести клинических проявлений. Рассматриваются как прямое нейротропное действие вируса, так и вторичные механизмы неврологических осложнений, связанных с системными поражениями. Подчеркивается большая роль гипериммунных реакций и воспаления в патогенезе новой коронавирусной болезни. Несомненное значение имеют предшествующие заболевания с коморбидной патологией.

 

Литература

1. Zhu N. , Zhang D. , Wang W. et al. China Novel Coronavirus Investigating and Research Team. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China. N Engl J Med. 2020;382(8):727-733. DOI:10.1056/NEJMoa2001017.

2. Zhou P. , Yang XL. , Wang XG. , et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020;579(7798):270-273. DOI:10.1038/s41586-020-2012-7.

3. Zhao Y. , Zhao Z. , Wang Y. et al. Single-cell RNA expression profiling of ACE2, the putative receptor of Wuhan 2019-nCov. bioRxiv. 2020. DOI:10.1101/2020.01.26.919985.

4. World Health Organization. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) situation report-45. Accessed March 5, 2020. https://www.who.int/docs/defaultsource/coronaviruse/situation-reports/20200305-sitrep-45-covid19.pdf?sfvrsn=ed2ba78b_2.

5. John Hopkins University (Coronavirus Resource Center). Euromonitor. BCG Analysis. 23 March.2020.

6. Chan, J.F.-W., Yuan, S., Kok, K.-H. et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: A study of a family cluster. Lancet 2020, 395, 514–523.

7. Xu, X., Chen, P., Wang, J. et al. Evolution of the novel coronavirus from the ongoing Wuhan outbreak and modeling of its spike protein for risk of human transmission. Sci. China Life Sci. 2020, 63, 457–460.

8. Hu B., Zeng L., Yang X. et al. Discovery of a rich gene pool of bat SARS-related coronaviruses provides new insights into the origin of SARS coronavirus. PloS Pathog. 2017, 13, e1006698.

9. Li W., Shi Z., Yu M. et al. Bats are natural reservoirs of SARS-like coronaviruses. Science 2005, 310, 676–679.

10. Lu R., Zhao X., Li J. et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: Implications for virus origins and receptor binding. Lancet 2020, 395, 565–574.

11. Yang X., Yu Y., Xu J. et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: A single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir. Med. 2020.

12. Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Под ред. проф. Тинбо Лян. Пер. с англ. М.2020.

13. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции «COVID-19». Министерство здравоохранения РФ. Временные методические рекомендации. Версия 6. 28.4.2020 г.

14. Poyiadji N., Shahin G., Noujaim D. et al. COVID-19–associated Acute Hemorrhagic Necrotizing Encephalopathy: CT and MRI Features. Radiology. 2020. March. https://DOI.org/10.1148/radiol.2020201187.

15. Rossi A. Imaging of acute encephalomyelitis. Neuroimaging Clinics. 18 (1):149-161.

16. Wong F., Simon E., Zimmerman R. et al. Acute necrotizing encephalopathy of childhood: correlation of MR findings and clinical outcome. AJNR. 2006; 27 (9): 1919-1923.

17. Filatov A., Sharma P., Hindi F. et al. Neurological Complications of Coronavirus Disease (COVID-19): Encephalopathy. Cureus 12(3): e7352. DOI:10.7759/cureus.7352.

18. Moriquchi T., Harii N., Goto J. et al. A first of meningitis/encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2. International J0urnal of Infectious Diseases. 2020. V.94:54-58.

19. Li Y., Wang M., Zhou Y. et al. Acute Cerebrovascular Disease Following COVID-19: A Single Center, Retrospective, Observational Study. J. of Stroke. 2020. April 17 (in press 104881).

20. Young K. COVID-19: Stroke in Young Adults /New Presentation in Kids/ ACS Advissions. The New England Yournal of Medicine. 2020/ April 28. DOI: 10.1056/NEYMc2009787.

21. Majersik J., Reddy V. Acute neurology during tye COVID-19 pandemic: Supporting the front line. DOI: 10.1212/WNL.0000000000009564.

22. Ceccarelli M., Berretta M., Rullo E. et al. Differences and similarities between Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)- CoronaVirus (CoV) and SARS-CoV-2. Would a rose by another name smell as sweet? Eur Rev Med Pharmacol Sci 2020;24:2781-2783.

23. Keyhan S., Fallahi R., Cheshmi B. Dysosmia and dysgeusia due the novel 2019 novel Coronavirus: a hypothesis that needs further investigation. Maxyllofacial Plastic and Resonsctructive Surgery 2020;42.

24. Machado С., Gutierrez J. Anosmia and Ageusia as Initial or Unique Symptoms after SARS-COV-2 Virus. Preprints. Posted: 16 April 2020. DOI: 10.20944/preprints202004.0272.v1.

25. Lechien J., Chiesa-Estomba C., De Stati D. et al. Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter European study. Eur.Arch. Otorhinolaryngol. 2020. Apr. 6. DOI: 10.1007/s00405-020-05965-1.

26. Suzuki M., Saito K., Min WP. et al. Identification of viruses in patients with postviral olfactory dysfunction. Laryngoscope. 2007;117(2):272–277. DOI: 10.1097/01.mlg.0000249922.37381.1e.

27. Galougahi M., Ghorbani J., Bakhshayeshkaram M. et al. Olfactory Bulb Magnetic Resonance Imaging in SARS-CoV-2-Induced Anosmia: The First Report. Acad.Radiol. 2020. Apr 11. DOI: 10. 1016/j.acra.2020.04.002.

28. Koyuncu O., Hogue I., Enquist L. Virus infections in the nervous system. Cell Host Microbe. 2013;13(4):379–393. DOI: 10.1016/j.chom.2013.03.010.

29. Netland J., Meyerholz D., Moore S. et al. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus Infection Causes Neuronal Death in the Absence of Encephalitis in Mice Transgenic for Human ACE2. J. of Virology. Aug. 2008:7264-7275. DOI: 10.1128/JVI.00737-08.

30. Zhao H., Shen D., Zhou H. et al. Guillen-Barre syndrome associated with SARS-CoV-2 infection: causality or coincidence? The Lancet. 2020/ V.19. N.5:383-384.

31. Gutierrez C., Mendez A., Rodrigo-Rey S, et al. Miller Fisher Syndrome and polyneuritis cranialis in COVID-19. Neurology. 2020. April 17. DOI: .org/10.1212/WNL.0000000000009619.

32. Wakerley BR, Uncini A, Yuki N. Guillain-Barre and Miller Fisher syndromes-new diagnostic classification. Nature reviews Neurology 2014;10:537- 544. 

33. Dinkin M., Gao V., Kahan J. et al. COVID-19 presenting with ophthalmoparesis from cranial nerve palsy. Neurology, 2020. May 1 (in press). DOI: 10.1212/WNL.0000000000009700.

34. Junior I., Nascimento B., Cacic N. et al. Novel Coronavirus Infection (COVID-19) in Humans: A Scoping Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2020 Mar 30;9(4). DOI: 10.3390/jcm9040941.

35. Mao J., Jin H., Wang M. et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. April 10, 2020. DOI: 10.1001/jamaneurol.2020.1127.

36. Fan CK., Yieh KM,, Peng MY. et al. Clinical and laboratory features in the early stage of severe acute respiratory syndrome. J Microbiol Immunol Infect 2006;39:45-53.

37. Chen LL., Hsu CW., Tian YC. et al. Rhabdomyolysis associated with acute renal failure in patients with severe acute respiratory syndrome. Int J Clin Pract 2005;59: 1162-1166.

38. Guidon A., Amato A. COVID-19 and neuromuscular disordes. Neurology. 2020. 94:1-11. DOI: 10.1.212/WNL.00000000009566.

39. Torbic H., Duggal A. Neuromuscular blocking agents for acute respiratory distress syndrome. J Crit Care 2019;49:179-184.

40. Association of British Neurologists. Association of British Neurologists guidance on COVID-19 for people with neurological conditions, their doctors and carers. Published March 22, 2020. Available at: https://cdn.ymaws.com/www.theabn.org/resource/collection/6750BAE6-4CBC4DDB-A684-116E03BFE634/ABN.Neurology.COVID-19.Guidance.22.3.20.pdf. Accessed on April 9, 2020.

41. Leung TW., Wong KS., To KF. et al. Myopathic changes associated with severe acute respiratory syndrome: a postmortem case series. Arch Neurol. 2005 Jul;62(7):1113-7.

42. Baig AM., Khaleeq A., Ali U. et al. Evidence of the COVID-19 Virus Targeting the CNS: Tissue Distribution, Host-Virus Interaction, and Proposed Neurotropic Mechanisms. ACS Chem Neurosci. 2020 Apr 1;11(7):995-998. DOI: 10.1021/acschemneuro.0c00122.

43. Saplakoglu Y. Coronavirus 'spike' protein just mapped, leading way to vaccine. Live Science. February 19, 2020.

44. Guo Y., Cao Q., Hong Z. et al. The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak - an update on the status. Mil Med Res. 2020, 7:11. 10.1186/s40779-020-00240-0.

45. Needham E., Chou S., Coles A. et al. Neurological Implications of COVID-19 Infections. Neurocritical Care. April 28, 2020.

46. Machado C., Gutierrez J. Brainstem dysfunction SAR-COV-2 infection can be a potentional cause of respiratory distress (Review article). Preprint. April 2020. DOI: 10.20944/preprints202004.0330.v1.

47. Wu Y., Xu X., Chen Z., et al. Nervous system involvement after infection with COVID-19 and other coronaviruses. Brain Behav Immun. 2020; DOI: 10.1016/j.bbi.2020.03.031.

48. Shi S., Qin M., Shen B. et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020; in press.

49. Tang N., Li D., Wang X., Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18:844-847.

50. Tufan A., Guler A., Matucci-Cernic M. COVID-19, immune system response, hyperinflammation and repurposing antirheumatic drugs. Turk J Med Sci. 2020; 50(3): 620–632. DOI: 10.3906/sag-2004-168.

51. Yang J., Shen C., Li J. et al. Exuberant elevation of IP-10, MCP-3 and IL-1ra during SARS-C oV-2 infection is associated with disease severity and fatal outcome. http://relaxandoint.ru/air. DOI: org/10.1101/2020.03.02.20029975.

52. Wan S Yi Q Fan S Lv J Zhang X Characteristics of lymphocyte subsets and cytokines in peripheral blood of 123 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus pneumonia (NCP) MedRxiv. 2020;10.

53. Lahiri D., Ardila A. COVID-19 Pandemic: A Neurological Perspective. . Cureus 12(4): e7889. doi:10.7759/cureus.7889.

Наталья Ширяева (Марушкина)

Когда мы обращаемся к  тематике изображения медицины в  искусстве, чаще всего героями художественных произведений становятся врачи. В  июне в  Минске мне удалось побывать на  уникальной выставке «Миссия милосердия», посвященной 55‑ летию Медико-социальной службы Красного Креста в  Беларуси, главными героями которой стали художественные произведения, посвященные не  только врачам, но  и  медицинским сестрам.

Как  отметила генеральный секретарь Белорусского общества Красного Креста Ольга Мычко, деятельность сестер милосердия Красного Креста на  территории Беларуси началась еще  во  второй половине XIX  в. C 1930  г. Красный Крест начал краткосрочную подготовку медицинских сестер на  вечерних и  утренних курсах, а  с  1936  г. были организованы полуторагодичные курсы санитарных инструкторов на  базе четырехлетнего образования. К  началу Великой Отечественной войны Белорусский Красный Крест подготовил десятки тысяч медсестер. Они помогали больным и  раненым на  полях сражений, в  госпиталях, в  партизанских отрядах. В  послевоенный период медицинские сестры милосердия Красного Креста стали надеждой и  опорой ветеранам и  инвалидам войны. В  1964  г. была сформирована медико-социальная служба Белорусского Красного Креста, работники которой по  настоящее время ухаживают за  одинокими пожилыми и  тяжелобольными людьми.

На  выставке были представлены картины белорусских художников из  фондов Национального художественного музея, экспонаты Музея истории медицины Беларуси, а  также архивные документы и  фотографии Белорусского общества Красного Креста и  Международного комитета Красного Креста, отражающие примеры истинного гуманизма, милосердия и  самоотверженности медицинских сестер милосердия.

Альгерд Адамович Малишевский (1922–1989)  – белорусский живописец, заслуженный деятель искусств БССР (1977), участник Великой Отечественной войны. В  1952  г. окончил факультет живописи Харьковского художественного института. Мастер портретной живописи. Своеобразное восприятие мира художником выступает в  его портретном творчестве. Уже в  ранних картинах проявились особенности метода художника  – стремление к  психологической трактовке модели, достоверно отображенная разработка образных характеристик, фиксирование наиболее выразительных отличий облика портретируемого. Адам Глобус вспоминает («Альгерд. Слова о  художнике и  учителе моем Альгерде Малишевском»): «…Альгерд написал несколько больших полотен с  портретами врачей. Монументальные, суровые, торжественные, как  апостолы на  фресках Джотто, они поражали спокойным величием. Малишевский умирал, а  врачи спасли его, подарили ему вторую жизнь. Он, благодарный за  спасение, написал их  портреты. Положительный образ врача в  искусстве и  литературе встречается не  часто. Обычно, если доктор, так обязательно Фауст, обязательно алхимик и  мракобес дьяволоподобный. Альгерд увидел во  врачах апостолов и  нарисовал врачей-апостолов, это был убедительный ход».

Альгерд Малишевский преподавал в  Минском художественном училище с  1953 по  1981  г. Его картины находятся в  Национальном художественном музее Беларуси, Музее современного изобразительного искусства в  Минске, фондах Белорусского союза художников и  Министерства культуры России, в  частных собраниях как  в  Беларуси, так и  за  рубежом.

Владимир Васильевич Уроднич (1942  г. р.) родился на  хуторе Лучки, возле деревни Большие Орлы Столинского района. В  1963  г. окончил Минское художественное училище, а  в  1972  г.  – Белорусский театрально-художественный институт. Учился у  А.  Шевченко, И.  Ахремчика, Н.  Воронова. С  1973  г. является постоянным участником всевозможных всесоюзных, республиканских и  иных выставок. Работает в  жанрах тематической картины, пейзажа, портрета, натюрморта. Несмотря на  то  что  большую часть жизни прожил в  городе, в  своих произведениях он вновь возвращается к  родным местам. С  1974  г. является членом Союза художников СССР, в  белорусском Союзе художников возглавляет объединение «Традиция». Его творческой деятельности не  была помехой и  работа деканом художественного факультета Белорусской государственной академии искусств. Его наследие  – более 500  работ, многие из  них находятся в  художественных музеях Беларуси (Национальном художественном музее Беларуси, Музее современного изобразительного искусства, Белорусском музее истории Великой Отечественной войны и  др.). С  1992  г. является заслуженным деятелем искусства Республики Беларусь.

Валентин Викторович Волков (1881–1964)  – русский и  советский, белорусский художник, народный художник Белорусской ССР (1955). Автор рисунка герба БССР (1926 и  1938  гг.).

Валентин Волков происходил из  семьи русских художников Орловской губернии. Дед был первым профессиональным художником. Он был крепостным, хозяин отдал его в  училище живописи и  ваяния, но  барин за  несколько месяцев до  окончания учения забрал его из  училища, чтобы не  давать ему вольную. Отец его тоже был профессиональным художником, жанристом и  портретистом, в  Ельце. C самого детства Валентин рос среди картин и  художников, альбом не  покидал его рук, в  нем были наброски, копии. В  1907  г. окончил Пензенское художественное училище, после этого его зачислили в  Петербургскую академию художеств. В  1918  г. в  Петрограде Волков занимался убранством города к  годовщине Октября (эскизы панно «Вся власть Советам», «Штурм Зимнего»). Эскизы этого праздника находятся в  Государственном русском музее. С  1919  г. он переехал в  Беларусь, где преподавал в  народной художественной школе Велижа (1919–1929), в  Витебском художественном техникуме (1923–1929). В  1926  г. Волков участвовал в  конкурсе создания белорусского герба и  победил в  нем. Оформлял вокзал на  станции Негорелое, многофигурный фриз «Октябрь в  Белоруссии» в  павильоне БССР на  Всесоюзной сельскохозяйственной выставке в  Москве (1939). Валентин Волков рисовал портреты (М.  Горького, Я.  Купалы и  др.), оформлял книги белорусских поэтов (Я. Купалы и  Я. Коласа). Много лет был педагогом, преподавал в  Белорусском государственном театрально-художественном институте (1953–1964). Более 200  работ художника хранятся в  Национальном художественном музее Республики Беларусь. В  апреле 2008г. на  фасаде дома в  Минске, где жил художник, открыта мемориальная доска.

Раиса Владимировна Кудревич (1919–2000) – живописец, заслуженный деятель БССР, народный художник РБ с 1999г. Дочь известного белорусского художника Владимира Кудревича. Окончила Витебское художественное училище в  1941г. С 1943г.  – участник республиканских, всесоюзных и  международных художественных выставок. С  1946  г.  – член Союза художников СССР. Много картин написала в  соавторстве с  мужем  – заслуженным деятелем искусств Республики Беларусь Адольфом Самуиловичем Гугелем. Работала в  жанрах сюжетно-тематической картины, пейзажа, натюрморта, портрета. В  технике акварели создала ряд городских пейзажей в  результате многочисленных поездок по  стране и  за  рубежом. 10 марта 2019  г. Министерство связи и  информатизации Республики Беларусь выпустило в  обращение конверт с  оригинальной маркой «Живопись. Р. В.  Кудревич».

Владимир Иванович Кухарев (1916–2000)  – белорусский живописец. Окончил Витебское художественное училище (1938). Член Белорусского союза художников (1953). Жил в  Витебске. Работал в  различных жанрах станковой живописи, чаще в  портрете и  тематической картине. Произведения отличаются символической значимостью образов, графичностью и  декоративностью живописного языка.

Особое место на  выставке занял стенд лауреатов медали имени Флоренс Найтингейл  – высшей награды для  медицинских сестер и  братьев во  всем мире. Медаль учреждена в  1912  г. и  присуждается Международным комитетом Красного Креста раз в  два года за  исключительную приверженность делу милосердия, гуманность и  образцовую профессиональную деятельность в  военное и  мирное время. Во  всем мире всего 1483 лауреата медали. В  Беларуси этой награды удостоены 12 медицинских сестер: шесть медсестер  – за  мужество и  самоотверженность в  годы Великой Отечественной войны, шесть медсестер  – за  беззаветное служение одиноким пожилым и  тяжелобольным людям в  мирное время.

За  списком источников обращайтесь в  редакцию.

Опубликовано в Невроньюс. Новости неврологии 10 (60) октябрь 2019

Наталья Марушкина

Неумолимо быстротечное время стремительно уносит от  современников людей, события, достижения и  неудачи. Меняется сама жизнь, подчас не  в  лучшую сторону, утрачиваются традиции, ломаются стереотипы, на  арену выходят новые «кумиры», роль в  истории которых придется оценивать потомкам. «Нет пророков без  чести в  своем отечестве», как  сказал Иисус Христос, вернувшись в  Иудею после прославившей его проповеди.

«Что  остается после ученого?»  – как‑ то  спросил своего учителя Владимира Семеновича Лобзина нынешний профессор-невролог А.А.  Михайленко. «Книги»,  – ответил тот. Действительно, по  части писательского мастерства Владимир Семенович обладал истинным талантом. Свидетельством тому является не  только огромное количество научных трудов (всего более 500), но  самое главное  – их  качество, научная новизна, актуальность и  безусловная практическая значимость. Книги  В.С.  Лобзина вне зависимости от  того, какой проблеме были посвящены (миастения и  другие нервно-мышечные болезни, аутогенная тренировка, психогигиеническая саморегуляция, нейроинфекции, травмы нервов, туннельные невропатии, болевой синдром, лечебно-диагностические пункции и  блокады в  невропатологии, демиелинизирующие заболеваниям и  многое-многое другое), не  залеживались на  полках книжных магазинов, а  мгновенно становились бестселлерами и  вскоре библиографическим раритетом.

Уникальный ученый, широко образованный человек с  чрезвычайно доброй и  тонко чувствующей душой, неисправимый романтик и  поэт, таким остался в  памяти учеников, коллег и  друзей, образ Владимира Семеновича Лобзина.

Владимир Семенович в  юности рано лишился отца и  научился добиваться своей цели исключительным трудолюбием, организованностью, высочайшей степенью ответственности. Он с  поразительным неподдельным уважением и  любовью относился к  своим учителям, которых ему подарило само Провидение. Неврологическую закалку Владимир Семенович получал у  знаменитых профессоров  – А.В.  Триумфова и  первооткрывателя клещевого энцефалита  – скромного и  интеллигентного А.Г.  Панова. После ухода из  жизни А.Г.  Панова ежегодно, 2  мая в  день рождения обожаемого учителя, Владимир Семенович в  любую погоду, откладывая все остальные дела, спешил с  букетом цветов на  академическую площадку Богословского кладбища поклониться Учителю и  молча постоять у  могилы, вспоминая то  тепло и  добро, которыми щедро делился Александр Гаврилович со  своими учениками!

В.С.  Лобзина с  полным правом можно отнести к  ведущим неврологам нашей страны. Его научные интересы широки и  многогранны, обусловлены богатым клиническим опытом, многолетней практической работой в  лечебных и  учебных учреждениях, включая лечебную, научную и  преподавательскую деятельность в  Военно-медицинской академии и  Ленинградском институте усовершенствования врачей. Им внесен значительный научный вклад в  различные разделы клинической неврологии, создана научная школа. Для  всех, кто  соприкасался с  Владимиром Семеновичем по  самым разнообразным вопросам в  лечебной, педагогической и  научной деятельности, он был в  полной мере «Учителем», который щедро передавал свои знания окружающим его людям.

В.С.  Лобзин родился 28 сентября 1924  года в  Твери. Отец  В.С.  Лобзина, Семён Константинович Лобзин, был крупным общественным деятелем своего времени (председателем Краснодарского городского совета в  1927–1929  годах, затем директором завода в  Нижнем Новгороде).

Мать  – Анастасия Гавриловна Лобзина (в  девичестве Каурова)  – занималась домашним хозяйством. Детство  В.С.  Лобзина прошло в  Краснодаре и  Нижнем Новгороде, где он в  1942  году окончил среднюю школу № 2  и  в  том  же году был принят в  Военно-морскую медицинскую академию, располагавшуюся во  время войны в  городе Кирове, затем вернувшуюся в  Ленинград. Родители Владимира Семеновича старались дать детям разностороннее образование. С  детства они увлекались литературой, поэзией, музыкой, и  эта любовь сохранилась на  всю последующую жизнь. Учился Владимир Семенович хорошо, его знания всегда выходили за  пределы школьной программы, занимался спортом, участвовал в  драматических спектаклях, отличался нестандартным мышлением.

В  октябре 1947  года В.С.  Лобзин завершил обучение на  факультете подготовки военно-морских врачей, получил специальность «врач» и  назначение в  Порт-Артур, где проходил службу в  бригаде торпедных катеров.

В  1949  году В.С.  Лобзин женился, его жена Светлана Петровна, уроженка г. Велижа Смоленской области, выпускница Ленинградского педиатрического института, работала врачом в  научно-производственном объединении «Пластполимер».

Светлана Петровна много уделяла внимания воспитанию сыновей, была верной спутницей жизни и  помощницей во  всех делах мужа, сопровождала его в  период службы на  военно-морской базе в  Порт-Артуре (Китай), переносила все трудности жизни, с  которыми сталкивался в  тот период времени офицер, военный врач. В  Порт-Артуре  В.С.  Лобзин служил флагманским врачом бригады торпедных катеров четыре года.

С  1951 по  1953  год В.С.  Лобзин учился на  факультете усовершенствования врачей Военно-морской медицинской академии на  кафедре нервных болезней, которую в  то  время возглавляли член-корреспондент АМН СССР, профессор А.В.  Триумфов и  позже заслуженный деятель науки РСФСР, профессор А.Г.  Панов.

В  1964  году он по  приглашению А.Г.  Панова перешел работать на  кафедру нервных болезней Военно-медицинской академии (к  тому времени Военно-морская медицинская академия вошла в  Военно-медицинскую академию им. С.М.  Кирова), где он трудился до  1982  года  – 18  лет. Именно работа в  госпиталях позволила Владимиру Семеновичу виртуозно овладеть техникой выполнения различных сложных блокад и  других манипуляций, в  частности пневомедиастинографией. В  госпитале г.  Кронштадта сотрудники, работавшие с  ним многие десятилетия, вспоминали прекрасного клинициста-невролога, каковым был В.С.  Лобзин.

Приглашение на  кафедру академии не  было случайным: в  1957  году Владимир Семенович под  руководством А.Г.  Панова успешно защитил кандидатскую диссертацию, в  которой обобщил свои наблюдения больных миастенией, а  в  1960  году на  основе проведенных исследований опубликовал монографию «Миастения», которая стала первой монографией на  русском языке, посвященной этой проблеме. Большой интерес к  проблеме миастении В.С.  Лобзин сохранял на  протяжении всей своей жизни. Часть его исследований по  этой проблеме осуществлена на  кафедре нервных болезней ЛенГИДУВа. В  период работы над  диссертацией по  миастении В.С.  Лобзин неоднократно обсуждал эти вопросы с  академиком С.Н.  Давиденковым. Во  время работы на  кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии Владимир Семенович последовательно занимал должности младшего преподавателя, преподавателя, старшего преподавателя; в  1971  году Владимир Семенович защищает докторскую диссертацию по  одной из  актуальных проблем военной невропатологии и  в  том  же году назначается заместителем начальника кафедры нервных болезней.

Преподавательская и  научная работа сочеталась с  лечебной: вначале было ведение больных, затем назначение на  должность начальника первого (офицерского) отделения  – должность, на  которую всегда назначались наиболее знающие клиницисты, и, наконец, профессорские обходы больных в  медицинских отделениях клиники. На  протяжении ряда лет полковник медицинской службы В.С.  Лобзин являлся Главным невропатологом Военно-морского флота СССР и  в  этом качестве многократно выезжал в  военные лечебные учреждения для  проведения консультаций и  методической помощи военным неврологам.

В  1981  году В.С.  Лобзин избирается заведующим кафедрой невропатологии Ленинградского государственного института усовершенствования врачей им. С.М.  Кирова (в  настоящее время  – кафедра неврологии имени академика С.Н.  Давиденкова Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.  Мечникова). Заслуженный деятель науки профессор В.С.  Лобзин являлся одним из  ведущих специалистов в  стране по  неврологии, каждая его научная разработка вносила что‑ то  новое в  неврологическую науку и  практику. Его выступления на  съездах неврологов, союзных, российских и  международных конференциях всегда вызывали интерес, а  в  некоторых случаях являлись сенсационными.

Основные научные направления деятельности профессора В.С.  Лобзина следующие:

1.  Проблема диагностики, патогенетической терапии, реабилитации и  диспансеризации больных миастенией. Профессор  В.С.  Лобзин внес очень весомый вклад в  разработку данной проблемы. Он впервые описал патогномоничный для  этого заболевания симптом («феномен генерализации мышечного утомления  – так называемый окулопальпебральный симптом В.С.  Лобзина). В  начале 70‑ х годов прошлого столетия на  базе клиники нервных болезней Военно-медицинской академии имени С.М.  Кирова им, при  поддержке проф. А.Г.  Панова, был открыт действующий на  функциональной основе Всесоюзный центр лечения миастении. Владимиром Семеновичем были предложены клинические тесты диагностики миастении, разработаны новые аспекты патогенеза, впервые в  стране применены для  диагностики патологии вилочковой железы радионуклидный метод исследования, определения антител к  холинорецепторам, были предложены и  апробированы различные методы дифференцированной терапии, в  том числе при  миастении у  детей. Комплексный подход к  разработке этой проблемы, осуществляемый совместно с  хирургами, иммунологами позволил в  значительной степени повысить эффективность терапии этого тяжелого заболевания. Именно тогда под  руководством В.С.  Лобзина проводилась большая работа по  внедрению эфферентной терапии больных миастенией. Данные вопросы изложены В.С.  Лобзиным в  монографии «Миастения», 1960, 41 статье, вышедшей после его смерти монографии «Миастения у  детей» (совместно с  Н.М.  Жулевым, Л.Н.  Дементьевой, 2001). По  этой проблеме выполнены четыре кандидатских диссертации. В.С.  Лобзин участвовал во  всесоюзных конференциях и  съездах, а  также в  международных симпозиумах, выступая с  докладами по  этой проблеме.

2.  Аутоиммунные, инфекционные и  воспалительные заболевания нервной системы. В  области инфекционной патологии нервной системы результаты исследований В.С.  Лобзина изложены в  47 журнальных статьях, учебнике нервных болезней для  военных врачей (Л., I982), руководствах по  военной неврологии (1973, I976, I981), справочнике корабельного врача (1983), в  «Руководстве для  врачей скорой помощи» (под  редакцией В.А.  Михайловича, Л., 1986), пособиях для  врачей «Лечение вирусных нейроинфекций нуклеазами» (Л., 1976); «Цереброгенные комы» (Л., 1984), «Этиотропное и  патогенетическое лечение острых и  хронических заболеваний нервной системы бактериальной и  вирусной этиологии» а  также в  монографии «Менингиты и  арахноидиты» (Л.: «Медицина», 1983), пользующейся признанием у  невропатологов и  инфекционистов и  являющейся «настольной книгой» врачей. В  ней дана новая классификация менингитов и  арахноидитов, приведены рекомендации по  современным методам диагностики и  терапии.

Впервые по  инициативе В.С.  Лобзина в  Ленинграде на  основании наблюдений более чем  за  300 больными острыми вирусными менингитами и  энцефалитами был разработан и  внедрен в  практику метод экспресс-диагностики с  применением флюоресцирующих антител в  реакциях с  клетками ликвора. Этиологический диагноз устанавливался через 2–3  часа после извлечения ликвора, а  точность диагностики повышалась до  80% по  сравнению с  26% при  рутинных методах серологической и  клинической диагностики. Впервые в  мировой литературе выделена особая форма поражения мозга при  эпидемическом паротите  – ромбэнцефалит (публикации в  СССР и  Англии), описаны клиника и  лечение редких форм лейкоэнцефалитов Шильдера и  Ван-Богарта.

Метод лечения вирусных поражений нервной системы, предложенный и  успешно испытанный В.С.  Лобзиным, признан изобретением. Ряд работ касается таких аутоиммунных заболеваний, как  полимиозит и  рассеянный склероз. В  них, особенно в  двух методических. пособиях, приведены способы диагностики и  лечения указанных болезней (Новые подходы к  терапии некоторых заболеваний нервной системы.  – Л., 1986; Вопросы патогенеза, клиники и  лечения рассеянного склероза.  – Л., I987). Предложена схема кортикостероидной терапии аутоиммунных заболеваний с  учетом суточных биоритмов, в  настоящее время внедренная в  практику неврологических учреждений России. Метод признан изобретением. По  проблеме нейроинфекций под  руководством В.С.  Лобзина защищены две кандидатские и  три докторские диссертации.

3.  Наследственные заболевания нервной системы и  мышц. В.С.  Лобзин, возглавляя кафедру невропатологии ЛенГИДУВа, явился продолжателем идей академика АМН СССР С.Н.  Давиденкова, и  вопросы нейрогенетики и  наследственных заболеваний стали одним из  важных направлений его научной деятельности. Целый ряд исследований профессора В.С.  Лобзина посвящен проблеме полиморфизма наследственных заболеваний  – прогрессирующих мышечных дистрофий, гликогенозов, миоплегий, миотоний, мигрени, гиперсомний. Им описаны новые клинические варианты различных наследственных заболеваний нервной системы и  мышц  – миастеническая миопатия, «синдром трёх близнецов» при  мигрени, наследственная катаплексия засыпания и  пробуждения, гемиплегическая форма гликогеноза Мак-Ардля и  целый ряд других. Как  клиницист-исследователь, он активно разрабатывал вопросы патогенетической диагностики и  терапии наследственных заболеваний, многие их  этих методов признаны изобретениями.

Проблеме наследственных заболеваний посвящена монография «Наследственные формы миотонии и  миотонических синдромов» (совместно с  А.П.  Зинченко, И.С.  Бузиновским, 1979), в  которой предложена классификация миотонических нарушений, дифференциальная диагностика миотонических расстройств. Вопросы наследственной патологии представлены в  многочисленных статьях, по  этой проблеме защищены одна докторская (Л.А.  Сайкова), три кандидатские диссертации. Уже после ухода из  жизни В.С.  Лобзина вышла монография «Нервно-мышечные болезни» (совместно с  Сайковой  Л.А. и  др., 1998).

4.  Патогенез, диагностика, лечение неврозов. Особым направлением в  научно-исследовательской деятельности проф. В.С.  Лобзина являлось изучение нейрофизиологических механизмов патогенеза, диагностики, лечения неврозов. Особенно большое значение имеют научные труды, посвященные астеническим состояниям и изложенные в  монографии «Физиогенные и  психогенные астении» (1981), в  которой предложена новая клиническая классификация этого вида функциональных расстройств деятельности центральной нервной системы. Данное направление в  научной деятельности проф. В.С.  Лобзина было продолжено и  дополнено в  различных работах по  военной невропатологии. В.С.  Лобзину принадлежит приоритет в  разработке теоретических основ и  практического использования метода аутогенной тренировки. Его книги «Аутогенная тренировка» (1973), «Психогигиеническая саморегуляция» (1980), «Аутогенная тренировка» (справочное пособие для  врачей, 1987) выпущены большими тиражами и  неоднократно переиздавались. Монография «Психогигиеническая саморегуляция» издана в  БНР на  болгарском, а  также на  литовском языке.

5.  Заболевания периферической нервной системы. Большое количество работ научной школы проф. В.С.  Лобзина посвящено болезням периферической нервной системы  – вертеброгенным заболеваниям, невралгиям, полиневритам и  полиневропатиям. Им внесен значительный научный вклад в  разработку патогенеза, диагностики и  лечения компрессионно-ишемических невропатий различного происхождения. Разработаны оригинальные способы диагностики данной патологии, особенно невропатий, компрессионно-ишемического и  травматического механизмов повреждений нервов (совместно с  Н.М.  Жулевым). Проф.В.  С. Лобзин предложил новые способы патогенетической терапии. По  этой проблеме имеются многочисленные публикации, выступления на  всесоюзных конференциях и  съездах, международных симпозиумах. Отдельные способы лечения защищены семью авторскими свидетельствами. Предложен и  испытан новый метод тренировки с  использованием биологической обратной связи при  параличах Белла. На  ВДНХ в  1988  году экспонат награжден серебряной медалью. Опубликована первая в  СССР (совместная с  Н.М.  Жулевым) монография по  туннельным синдромам «Туннельные компрессионно-ишемические невропатии» (1988) и  «Мануальная и  рефлекторная терапия в  вертеброневрологии» (1992). Даны обоснованные рекомендации по  купированию болевого синдрома в  работах «Неотложная военная невропатология» (ВМА им. С.М.  Кирова. Л., 1973), «Лечебно-диагностические пункции и  блокады в  невропатологии» (Л: Медицина, 1973) и  в  серии последующих публикаций в  журналах. Выполнены 2  кандидатские и  1  докторская диссертация (Н.М.  Жулев).

6.  Большой раздел работ В.С.  Лобзина относится к  военной медицине. Многие стороны военной невропатологии отражены в  руководствах «Военная невропатология» (I968), «Неотложная военная невропатология» (1982), в  «Справочнике корабельного врача» (1983) и  в  ряде руководств на  спецтему и  для  служебного пользования. В  открытой печати широко известны публикации, посвященные исследованиям в  области космической медициные в  частности описанный впервые в  мировой литературе в  1968–I979  годах синдром межполушарной пирамидной асимметрии, а  также изменениям нервной системы при  десинхронозах, частичной перцепторной депривации, монотонных воздействиях на  нервную систему.

Известен также ряд работ по  нейрорадиологии, в  частности описанный В.С.  Лобзиным миастенический синдром у  перенесших лучевую болезнь. Опубликована первая в  нашей страна монография, посвященная неврологическим проявлениям гипокинезии: «Клиническая нейрофизиология и  патология гипокинезии» (совместно с  Михайленко  А.А., Л: Медицина, 1979).

Очевидно, что  профессор В.С.  Лобзин внес крупный вклад в  развитие отечественной и  мировой неврологии. Значимость вклада В.С.  Лобзина в  различные разделы клинической неврологии рельефно подчеркивается наличием авторских свидетельств на  новые методы диагностики и  лечения нервных болезней, монографий и  руководств, журнальных статей, в  том числе переведенных за  рубежом, а  также успешной защитой руководимых им кандидатов и  докторов наук.

Свой богатейший клинический опыт, накопленный за  долгие годы работы в  лучших высших учебных заведениях страны, во  время постоянной практической лечебной и  учебной работы В.С.  Лобзин отразил в  512 научных работах и  20 изобретениях. Они широко известны в  нашей стране и  за  рубежом: в  США, Англии, Болгарии, Италии и  Германии. Значительная часть этих работ была доложена самим В.С.  Лобзиным на  многих международных и  российских неврологических форумах.

В.С.  Лобзин  – автор и  соавтор 28 монографий, значительного количества учебников и  руководств, некоторые из  них были первыми монографиями на  русском языке по  определенным проблемам клинической неврологии. Кроме указанных книг, перу В.С.  Лобзина принадлежат более 20 руководств и  учебных пособий, в  их  числе «Неотложная военная невропатология», «Психоневрология для  врачей ВМФ», «Руководство для  врачей скорой помощи» и  др. В.С.  Лобзин является соавтором учебника нервных болезней и  справочника для  врачей ВМФ. Уже после того, как  В.С.  Лобзин ушел из  жизни, вышла в  свет его совместная с  профессором С.А.  Громовым монография «Лечение и  реабилитация больных эпилепсией» (1994), «Физиотерапия заболеваний периферической нервной и  мышечной систем» (1996) (совместно с  соавт.), «Нервно-мышечные болезни» (1998) (совместно с  Л.А.  Сайковой), «Миастения у  детей и  подростков» (совместная с  Н.М.  Жулевым, Л.Н.  Дементьевой, 1994).

О  новизне и  оригинальности научных работ В.С.  Лобзина неоспоримо свидетельствует то  обстоятельство, что  он является автором (и  соавтором) 22 изобретений, защищенных авторскими свидетельствами. В.С.  Лобзин награжден серебряной медалью лауреата ВДНХ и  нагрудным знаком «Изобретатель СССР».

Профессор  В.С.  Лобзин уделял огромное внимание научной работе своих учеников и  последователей. Под  его руководством выполнено и  защищено 13 докторских и  30 кандидатских диссертаций.

Владимир Семенович был не  только высочайшим профессионалом, ученым, педагогом, поэтом, но  и  прекрасным воспитателем. Свою любовь к  Родине, к  медицине он передал двум своим сыновьям Юрию (1950  г. р.) и  Сергею (1958  г. р.) и  внукам, старший из  которых врач-невролог  – доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии, младшие внук и  внучка (оба врачи) готовятся к  защите кандидатских диссертации. В  настоящее время старший сын Юрий Владимирович является ученым с  мировым именем, он академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, главный специалист по  инфекционным болезням у  детей Минздрава России, руководит научно-клиническим центром детских инфекций ФМБА России. Младший сын Сергей Владимирович унаследовал специальность отца. В  настоящее время он академик Петровской академии наук и  искусств, доктор медицинских наук, профессор. С.В.  Лобзин, ветеран боевых действий в  Республике Афганистан, руководит кафедрой неврологии имени акад. С.Н.  Давиденкова Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.  Мечникова, являясь крупным отечественным неврологом. Оба сына достойно продолжили медицинскую династию, основанную Лобзиными  – Владимиром Семеновичем и  Светланой Петровной.

Опубликовано в Невроньюс. Новости неврологии 07-08 (57-58) июль - август 2019

Наталья Марушкина

Норман Роквелл (1894–1978)  – американский художник и  иллюстратор. Первый успех пришел к  художнику в  возрасте 16  лет, когда он получил заказ на  четыре рождественские открытки. В  22  года Норман Роквелл нарисовал свою первую обложку для  журнала The Saturday Post, сотрудничество с  которым продлилось 47  лет. Почти за  пять десятилетий художник создал 321 обложку для  этого издания. Иллюстратор всегда высоко ценил этот журнал, отзываясь о  нем как  о  зеркале американской жизни.

На  иллюстрациях Роквелла выросло не  одно поколение детей, вдохновленных его творчеством. Известный режиссер Джордж Лукас вспоминает, как  в  детстве со  всех ног бежал со  школы каждый раз, когда выходил новый выпуск журнала: «Ведь все, что  изображал художник, было частью моей жизни». Позднее Лукас, поклонник и  коллекционер картин Роквелла, пожертвовал 500 тыс. долларов на  создание новых образовательных программ в  музее Нормана Роквелла. Стивен Спилберг также является коллекционером картин Роквелла, вместе с  Лукасом они организовали выставку работ из  своих коллекций.

Норман Роквелл.

Тройной автопортрет

Особое место в  творчестве художника занимали дети. Именно эти персонажи наиболее хорошо подходили для  передачи эмоций, а  эмоция  – это то, что  удавалось Роквеллу, как  никому другому. А  тема «Ребенок и  врач» дает множество возможностей для  их  изображения. Одна из  запоминающихся иллюстраций  – обложка The Saturday Evening Post 15 марта 1958  года «Кабинет доктора». На  ней изображен мальчик в  ожидании укола, забравшийся с  полуспущенными штанами на  стул. Врач набирает лекарство в  шприц. Прототипом врача стал семейный доктор Дональд Кемпбелл из  Котбриджа, в  роли юного пациента выступил Эдди Лок  – художник часто приглашал его для  съемок. Досконально воспроизведены детали кабинета: на  столе стоит пузырек с  лекарством и  флаконы со  спиртом, дверцы шкафчика приоткрыты, на  стене висят врачебные грамоты и  сертификаты. Эта иллюстрация вдохновила поэта Бориса Ханина на  стихотворение «У  доктора».

Отдельно стоит сказать о  технике Нормана Роквелла. В  начале своей карьеры он пользовался услугами профессиональных моделей, но  со  временем решил, что  этот метод препятствует развитию натуралистического стиля. Тогда с  конца 1930‑ х годов для  создания картин, большинство из  которых стали обложками журналов, он обратился к  фотографии. Сам выбирал реквизит, моделей из  друзей и  соседей, расстановку для  каждой детали. Собирал подлинные вещи и  костюмы. То, чего недоставало, приобретал, занимал  – от  дешевой магазинной расчески или  кофейной чашки до  полной комнаты стульев и  столов.

 Обладая невероятной трудоспособностью, Норман Роквелл создал около 4000 картин, при  этом говорил: «У  меня не  хватает времени написать все, что  я  хочу». Одаренный рассказчик, Роквелл редко писал картины из  своего воображения. У  него был свой метод работы  – метод режиссера. Самым сложным, признавался художник, было выбрать идею, которая была  бы интересна и  домохозяйке, и  политику. Когда сюжет был найден, Роквелл принимался за  поиски моделей, чаще ими становились члены его семьи, друзья или  соседи. Художник тщательно продумывал костюмы и  обстановку и  долго искал позы своим «персонажам». Когда все детали будущей картины его устраивали, он начинал делать финальную композицию. С  1930‑ х годов Роквелл нанимал фотографов, чтобы ускорить процесс. Для  одной картины он мог использовать до  ста фотографий, компонуя и  продумывая композицию до  мельчайших деталей. Его ранние работы напоминают сцены из  немого кино. К  1940‑ м годам они становятся сложнее и  интереснее по  композиции, появляются картины-рассказы, в  которых разыгрываются сложные сценарии. В  книге с  его рисунками Behind the Camera можно посмотреть, как  он создавал свои картины при  помощи фотографий, о  работе Роквелла за  камерой. На  многих снимках виден и  сам художник.

 

В  1963  году Роквелл прекратил сотрудничать с  The Saturday Evening Post и  начал рисовать для  журнала Look. В  течение 10‑ летнего сотрудничества с  этим изданием Роквелл создал множество иллюстраций, отражавших его собственные интересы и  мировоззрение. Он иллюстрировал материалы, посвященные гражданскому праву, борьбе с  нищетой и  исследованиям космоса. В  начале семидесятых Роквелл доверил свои работы историческому обществу Old Corner House Stockbridge, которое впоследствии стало музеем, названным его именем. А  в  1970‑ м художник удостоился почетнейшей награды: президентской медали Свободы за  свои яркие и  характерные изображения американской жизни.

За  списком литературы обращайтесь в  редакцию.

Опубликовано в Невроньюс. Новости неврологии 4 (54) апрель 2019